下肢缺血性疼痛的镇痛药物治疗及其应用进展

下肢缺血性疼痛的镇痛药物治疗及其应用进展

赵月,程立清 ,李国春（通讯作者）

西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000

摘要：本文首先对下肢缺血性疼痛的产生原因进行了分析，其次分别从阿片类药物、非甾体类药物、其他辅助镇痛类药物这三大方面对下肢缺血性疼痛的镇痛药物类型及镇痛作用机制进行了研究。综述内容现介绍如下：

关键词：下肢缺血；疼痛；镇痛；研究进展；效果

    下肢缺血性疾病为多方面原因导致患者下肢缺血这类疾病的统称。包括血栓闭塞性脉管炎、下肢动脉炎、下肢动脉血栓及下肢动脉硬化闭塞症登多种类型[1]。患者发病时，常伴有持续性疼痛，且睡眠时也未见缓解，给予镇痛药物方可利于患者睡眠质量的提升。不同的镇痛药物类型对患者下肢缺血性患者疼痛的作用机制是不同的，下文将以药物类型不同，分别阐述下肢缺血性疼痛的镇痛药物治疗及其最新应用进展，具有内容如下：

1 下肢缺血性疼痛的产生原因分析

（1）动脉壁刺激所致疼痛：下肢动脉长期缺血将导致患者动脉壁受到严重的刺激，而这类刺激将通过交感神经传递至大脑皮层，患者可自感不同程度的疼痛体验。若该类疼痛难以得到有效控制，将导致患者发生心脑血管事件的概率显著提升，故早期开展镇痛干预是有必要的。

（2）小动脉痉挛所致疼痛：由于疾病进展前期，痉挛的小动脉数量较少，因此患者早期多自觉无症状，而当痉挛血管数不断增加时，则疼痛将愈发严重，在未加干预的前提下疼痛也将持续存在。既往研究[2]表明，血流动力学指标与患者动脉内膜增生间存在相关性。缺血状态下，患者动脉内膜处于增生状态，进一步加重了患者的疼痛感受。

（3）无氧代谢产物刺激末梢血管所致疼痛：无氧代谢产物广泛聚集于患者下肢血管，此时机体会产生如前列腺素、缓激肽等对机体器官造成影响的化学物质，而上述化学物质刺激末梢血管，导致疼痛，外周神经敏感度增加。随着病情进展，患者将出现中枢敏感化的表现，疼痛信号一路传输至致敏中枢神经处，最终患者会感受到机体的剧烈疼痛。

2 下肢缺血性疼痛的镇痛药物类型分析

2.1 阿片类镇痛药

    主要包括强阿片类镇痛药与弱阿片类镇痛药两类。其中前者在临床中已经被广泛应用于老年糖尿病伴下肢多发性溃疡患者中。有学者将纳洛酮与羟考酮联用，与单药治疗进行对比，发现联用方案对于长期疼痛的缓解程度更具有优势。临床上针对前述类型的患者首选吗啡治疗，但需注意合理的给药剂量与给药频次。因该药具备一定的成瘾性，故给药时需要把控剂量。事实上，强阿片类药物对下肢缺血性疼痛的作用效果一般，但不存在着给药“天花板”效应[3]。针对强阿片类药物的选择，需结合患者机体的具体状态，个体化增加药物剂量。针对无恶心、呕吐症状的患者，可给予吗啡缓释片及羟考酮缓释片；而针对存在呕吐、恶心的患者，建议给予芬太尼透皮贴。弱阿片类药物在下肢缺血中的应用效果明显且较为广泛，常用药物如曲马多。但随着超前镇痛理念的深入，曲马多常与其他镇痛药物联合应用，如地塞米松等，不仅镇痛效果显著，同时也可降低术后并发症发生率。

2.2 非甾体类镇痛药

相较于前文中所提及的阿片类镇痛药物，非甾体类解热镇痛药物存在着 “天花板”效应。镇痛治疗后期，患者往往需要服用大剂量的镇痛药物才能达到与之前一致的镇痛效果。但是长期服用大剂量的非甾体类解热镇痛药，疗效得不到提升，反而会增加很大的不良反应发生率，临床一般不建议。针对下肢疼痛的治疗，临床可优先选用乙酰氨基酚等非甾体类抗炎药物治疗，若治疗无效则选取阿片类药物。联合给药方式也可改善患者疼痛水平，例如将依托考昔及丙帕他莫与布洛芬相联合给药，镇痛效果与曲马多相似，但存在着镇痛起效时间长的问题，并且非必要时不建议联用两个及以上的非甾体类解热镇痛药。非甾体类解热镇痛药物治疗的优势在于抗炎：针对由炎症介质所导致的疼痛，采用局部用药方式，患者外涂扶他林乳胶剂，并联合腰交感神经阻滞，对大多数下肢缺血性疾病的治疗均效果显著[4]。联合用药能够降低单一药物的用量，同时也可减少麻醉性镇痛药物的用量，进而可有效降低患者机体的不良反应发生率，提升用药的安全水平。

2.3 其他辅助镇痛药

例如α2受体激动剂，通过抑制外周NE释放及中枢伤害性传导，进而减低患者机体对运动行为及体温的调控效果。例如右美托咪定可对患者的血压及心率造成影响，但并不显著，对血流动力学的影响也较为微弱，因此安全性较高。此外也有研究[5]显示，右美托咪定对下肢手术患者缺血再灌注损伤具有良好的保护作用，利于镇痛，预后较好；再如离子通道类药物，如加巴喷丁，在外科围术期镇痛中较为常用。

结束语：

    综上，虽然现在临床上对于下肢缺血镇痛的治疗方式诸多，但整体的镇痛效果仍难以满足临床需求，特别是针对无法进行血运重建或处于血运重建之前的患者，其机体疼痛是持续性的，且这类疼痛延续时间较长，对患者日常生活可造成显著性影响。综合本文的上述分析及对未来镇痛趋势的预测，未来可考虑的镇痛治疗方向可分别从研发复合镇痛药物，使动脉硬化症患者治疗期间可多种药物联合使用，整体提升镇痛疗效，或是改变给药途径，例如应用交感神经阻滞麻醉、硬膜外镇痛泵等。可见，合适地应用镇痛药物对于提升下肢缺血患者生活质量水平具有至关重要的意义。

参考文献：

[1] 张雷,欧鹏,舒畅,等. 下肢缺血性疼痛的镇痛治疗及其进展[J]. 中华血管外科杂志,2020,05(3):206-210.

[2]  曾定尹. 冠状动脉痉挛与缺血性心脏病[C]. //中华医学会第十三次全国心血管病学术会议论文集. 2019:85-86.

[3] 魏武,温迪,顾柯. 阿片类药物在慢性疼痛治疗中的应用[J]. 中国医刊,2020,47(11):11-17.

[3] 丁明晖,黄东锋,毛玉容. 扶他林乳胶剂超声透入疗法在腰腿痛中的疗效观察[J]. 按摩与导引,2019,19(1):51-52.

[4] 吴科帆,张爱宁,季烨龙,等. 右美托咪定对心肌缺血再灌注所致脑损伤的影响[J]. 安徽医科大学学报,2022,57(2):265-268.