1 例wagner3级糖尿病足护理体会

 1 例wagner3级糖尿病足护理体会

毕红霞

石家庄中国人民解放军九八〇医院  河北  石家庄  050200

糖尿病足是指由于糖尿病患者远端神经的异常和血管的病变，导致足部感染、溃疡和（或）深部组织的破坏，是糖尿病患者严重的并发症之一。据统计，糖尿病患者糖尿病足的发病率高达5% ～ 10%，若医治不及时约有 5% ～ 10% 的患者需截肢 [1]。

2020 年10 月12 日，某三甲医院内分泌科收治了 1 例右足溃疡的患者，老年男性，72 岁，因 1月前艾灸烫伤后于当地医院治疗效果不佳，伤口加重导致右足背外侧、小拇趾外侧、第五趾间、足底破溃，可见大量黑黄色坏死组织，恶臭，间断发热，最高体温39℃。为进一步治疗住于我院，10-12请换药室会诊。遵循伤口处理原则，即蚕食法清创、减轻压力、抗感染、促进肉芽生长、上皮生长及创面愈合，联合多学科治疗，取得了良好的效果，现将护理经验报告如下。

1 临床资料

患者男性 ，72 岁，因右足底皮肤破溃 5 年，加重 2 天，于 2020 年10月 12 日入院。原有糖尿病病史29余年、高血压病史 20 余年。诊断：2型糖尿病、糖尿病足（wagner3）级、中度贫血、低蛋白血症、高血压3级、脑梗塞后遗症，曾在外院予以抗感染、换药等对症治疗，稍有好转，近 2 日渗液增多，足底局部肿胀，遂来我院就诊。患者“2 型糖尿病”病史 29 余年，入院时右足被外侧有一溃疡尺寸：3.0cm×4cm ×1.5cm，〉75% 红色、〈25%黄色组织，〈25%红色组织，有大量恶臭味的渗出液，疼痛评分（FRS）0 分 （因为患者下肢温痛觉异常），伤口边缘皮肤干燥增厚，卷边，角质增生，伤口周围皮肤胼胝，伤口周围红肿、浸渍。糖尿病足分级：wagner3级 。入院生命体征：体温 39℃、脉搏 106 次 / 分、呼吸 20 次 / 分、血压 142/83mmHg、空腹血糖 11.58mmol/L、糖化血红蛋白 11.4%、血红蛋白82g/L、降钙素原 0.335ng/ml、C- 反应蛋白 77.96mg/L、伤口分泌物细菌培养：奇异变型杆菌、血管彩超：左侧颈前动脉多发斑块形成伴，控制患者血糖在正常范围内，邀请营养科为患者制定特殊饮食计划。经过8次换药，患者右足溃疡较前明显好转。

2 护理

2.1 伤口护理

综 合 评 估 患 者 的 全 身 情 况 及 伤 口 情 况，结 合 既 往 史， 有 以 下 几 个 影 响 伤 口 愈 合 的 因素：①血糖控制不佳②患者存在感染；③伤口长期不愈合，有可疑生物膜；④低蛋白、贫血；评估是制定伤口护理计划的前提，贯穿于整个伤口愈合过程中。评估包括患者伤口评估和全身评估。2020 年10月 12 日第一次评估拍摄伤口照片见图。

2.1.1 伤口的处理原则和方法：蚕食清创法是一种分期、渐进式清创方法，临床先评估患者溃疡处血液供应情况、溃疡面积大小、包括深度等方面情况后在进行清创，已经完全坏死的黑色组织或严重污染组织予先清除，周围无活性的组织逐步进行清除，在恢复良好的血供后再进行全面清创，在保障清创效果的同时不会导致创面扩大，以此促进肉芽和上皮细胞的再生，促进伤口的愈合。 3）敷料的选择。银离子敷料是一种新型、广谱的抗菌敷料，不产生耐药性，不易损伤新生的肉芽组织，被广泛用于慢性伤口的治疗，杀菌 效力保持 3~7d，主要适用于感染伤口、糖尿病足溃疡[2]。4）因患者足部恶臭较重，且存在可以细菌生物膜故使用普朗特液体敷料，对慢性伤口愈合起到很好作用[3]。

2.1.2 伤口处理结果

患者右足底溃疡较前明显好转，患者及其家属对结果非常满意。2020年 11 月 12 日拍摄的伤口照片，见图 2。

2.2 糖尿病的护理

高血糖会增加住院患者的并发症和死亡风险，由内分泌科医生参与管理患者血糖，控制目标为一般到宽松范围[4]，降糖药物以胰岛素为主，门冬早 16U、中 12U、晚 16U 皮下注射，来得时14U 每晚。护士规范使用胰岛素，定时监测血糖，但要注意，患者感染的控制会导致血糖的快速下降，所以要密切监测血糖的变化，防止引起低血糖。11 月 10 日，空腹血糖 6.3mmol/L，早餐后 2h 血糖 8.1mmol/L，午餐后 2h 血糖 9.3 mmol/L，晚餐后 2h 血糖 10.1mmol/L。

2.3 营养的护理

营养科负责为患者提供个体化的糖尿病饮食。感染创面需要消耗比较多的蛋白质，术后创面引流也致蛋白质丢失，以及创面修复，糖尿病引起三大营养物质的紊乱，需要更多、更合理的营养物质。基于此再结合患者的饮食喜好与口味，进一步指导调整饮食结构，合理分配三餐，规律进食，指导患者饮食，使血糖保持在良好范围内，促进患足修复。

2.4 局部减压的护理

护理内容：包括对患足进行减轻压力，告知患者尽量减少行走和站立，穿个性化定制鞋或鞋

垫；卧床时，做肢体的非负重锻炼[5]，以达到促进下肢血液循环，改善血供的作用。早期    

毕式运动法作为物理疗法，可以使患者下肢毛细血管扩张、延伸和血液速度改变，血流量增加，从而改善下肢血液循环，促进神经再生。

3 效果评价

患者经过31 天 8次换药，伤口较前明显好转。患者存在神经病变，应避免艾灸、热水袋等致烫伤以因素。增强足部自护能力[6]。选择合适的时机清创，引流不畅时，扩大切口，促进引流使用SSD敷料。深夜恶臭时，且可疑细菌生物膜时：使用液体伤口敷料。糖尿病足敷料包扎不要过紧，以免影响血液循环，进一步加重缺血症状。患者病情进一步发展有截肢风险，目前感染控制，保住了右足，提高生存质量。此病例是在进修医院完成，且换药过程为带教老师完成，特此说明。

4 参考文献

[1]中华医学会糖尿病学分会等 . 中国糖尿病足防治指南（2019 版）[J]. 中华糖尿病杂志 ,2019,11(2):92-107.

[2]朱晓霞，张耀荣，支静.银离子敷料在糖尿病足伤口治疗中的应用研究 [J].世界最新医学信息文摘2018,18(25):1-2.

[3]冯颖倩， 徐吉芬，韩雪梅，张海雄，抗菌银离子敷料和普朗特液体敷料治疗糖尿病足的疗效观察 [J].《中国医学创新》2017,14(18):44-48.

[4] 高洁 , 王美玲 , 高娴 .1 例糖尿病足患者的伤口护理体会 [J]. 实用临床护理学杂志 ,2018,3(8):92-93.

[5] 顾 丽 培 , 郭 瑜 洁 , 龚 振 华 . 多 学 科 协 作 治 疗 糖尿 病 足 的 护 理 体 会 [J]. 实 用 临 床 护 理 学 电 子 杂志 ,2019,4(41):129.

[6] 吴慧  陈晓霞  陈春美，糖尿病足就诊延误现状及影响因素分析2020.12：1701-1704