基层医院出院病历质量抽查情况与分析

基层医院出院病历质量抽查情况与分析

高剑峰

辽宁省第三人民医院统计病案室

【摘要】目的：对出院病历进行抽检，了解精神科患者出院病历中的常见问题，并据此探究出院病历质量控制措施。方法：选择2021年1月至2021年12月精神科患者出院病历共2008份作为研究对象，对精神科患者出院病历进行抽查。结果：2008份出院病历中，800份病历存在质量问题，占39.8%。由此可见，病历质量管理水平比较高，但是依然存在一些不足亟待改善。通过对800份问题病历进行分析，其中共包含480个缺陷项目，上级医师首次查房记录缺陷项占（104/480）21.7%，首次病程记录缺陷项占（70/480）14.6%，入院记录缺陷项占（103/480）21.4%，告知委托书、知情同意书缺陷项占（61/480）12.7%，病案首页缺陷项占（78/480）16.3%，病程记录缺陷项占（30/480）6.2%，出院记录缺陷项占（8/480）1.6%，其他（检查报告、医嘱等）缺陷项占（26/480）5.4%。结论：基层医院出院病历质量影响因素比较多，要求提高对于出院病历管理的重视度，对各类影响因素进行监督管理和控制，提升出院病历质量。

【关键词】精神科；出院病历；质量

出院病历是患者就诊过程中的重要性文件资料，体现出医院治疗和护理质量，同时也是医疗实践中的法律性文件，是患者医疗环节的真实资料。医生在为患者提供诊治服务时，需详细书写患者的病历资料，对于病历，可作为医疗事故判定的重要文件。我国社会经济发展迅速，与病历管理相关的法律文件越来越完善，同时患者的维权意识显著增强，因此，必须加强患者出院病历管理，提升病历质量。本文选择2021年1月至2021年12月精神科患者出院病历共2008份作为研究对象，对出院病历进行抽检，了解精神科患者出院病历中的常见问题，并据此探究出院病历质量控制措施。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2021年1月至2021年12月精神科患者出院病历共2008份作为研究对象，对精神科患者出院病历进行抽查分析。

1.2方法

在出院患者病历质量评估分析中，可参考《病历书写基本规范》以及医院关于病历质量管理的各项规范和要求，组织病历督导专家对患者出院病历进行检查，对病历质量影响因素进行分析。

2 结果

2.1病历缺陷情况

2008份出院病历中，800份病历存在质量问题，占39.8%。由此可见，病历质量管理水平比较高，但是依然存在一些不足亟待改善。

2.2缺陷项目分布情况

通过对800份问题病历进行分析，其中共包含480个缺陷项目，统计如表1所示，上级医师首次查房记录缺陷项占（104/480）21.7%，首次病程记录缺陷项占（70/480）14.6%，入院记录缺陷项占（103/480）21.4%，告知委托书、知情同意书缺陷项占（61/480）12.7%，病案首页缺陷项占（78/480）16.3%，病程记录缺陷项占（30/480）6.2%，出院记录缺陷项占（8/480）1.6%，其他（检查报告、医嘱等）缺陷项占（26/480）5.4%。

表1 病历缺陷项目分布及占比

3 讨论

3.1缺陷内容分析

3.1.1病历拷贝雷同现象较多

在病历书写中，已开始推广应用电子化病历，而病历拷贝问题比较严重，很多病历内容雷同。比如在本次研究中发现，在上级医师首次查房记录中，患者疾病诊断依据、鉴别诊断内容的雷同率比较高，另外，首程病史特征以及诊断依据中也存在拷贝病史的问题，不能突出重点。

3.1.2病情分析归纳欠缺

通过对患者入院记录进行分析，主诉内容冗余，不够精炼，同时对于首程病史特征没有进行归纳总结，在病程记录中，对于重要病情变化没有详细说明，上级医师对于患者病情评估记过、诊疗指导性意见等没有进行详细描述，说明很多医师在病历书写过程中对患者病情没有进行深入思考。

3.1.3知情同意制度执行不严

关键知情文件填写不完善，很多医师在为患者开展重要检查或者高风险检查、治疗时，没有严格落实知情同意制度，另外，部分项目填写不完善，缺少一环签名、患者意见等等，容易造成医疗纠纷。

3.1.4签名制度落实不到位

在病历书写的各个环节，均要求医患双方签字，而通过对问题病历进行分析，发现签字不规范问题比较常见。

3.1.5病案首页填写不够规范

在整个病历中，首页是对于整个病历的汇总，可反映出患者的基本信息以及诊疗记录。首页填写不规范问题主要体现在病情、诊断等基本情况不够准确、患者基本信息填写不完善等方面^[1]。

3.2缺陷成因分析

3.2.1科室重视程度不够

部分医师对于病历质量控制的重视度比较低，三级医师负责制的落实效果比较差，很难对病历缺陷进行有效控制，同时病历的内涵和质量无法得到有效提升。

3.2.2医师重治疗轻记录

住院患者周转速度比较快，很难及时完成病历内容，在病历书写中，很多医师依靠自身记忆，进而无法准确反映出患者病程进展，导致容易出现漏记、错记的问题，无法保证病历的真实性以及完整性。另外，部分医师在病历书写中不规范，或者出现缺项问题，容易引发医疗纠纷。

3.2.3一线医师流动性大

在病历书写中，实习生、进修生等为主力军，而这类人员流动性比较大，同时对于病历书写标准并不书写，并且临床经验缺少，而部分带教医师培训并不到位，在病历书写中内容比较空洞，很难反映出患者病情的变化过程。

3.2.4电子病历的利与弊

电子病历已得到推广和应用，逐渐替代传统的手工病历，与手工病历相比，电子病历的安全性更高，并且书写、查询方式均比较便捷，能够显著提升病历书写质量。虽然电子病历的应用优势显著，但是在电子病历书写中，复制粘贴、套用模板等问题比较常见，导致病历内容逻辑不通、时间节点记录不准确^[2]。

3.3病历质量管控措施

3.3.1坚持不懈抓意识教育

为了使得医生能够积极主动的加强病历质量管理，医院应当对各级医务人员加强安全培训教育，使其能够提高对于病历质量控制的重视度，在病历内容记录、病历书写中严格落实各项规章制度。

3.3.2强化医师岗位培训

医院应当制定《病历书写规范与管理手册》口袋书，并发放给各级医师，对于新入院实习生、进修生等，也应强调病历规范化书写的重要性，组织开展岗前培训教育。对病历质量中的缺陷进行定期归纳分析，定期开展会议详细讲解病历缺陷，强调病历质量管理的重要性。

3.3.3质控关口前移，落实三级质控

科室主任对于病历质量管理的重视度可直接影响病历质量，因此科主任应当发挥领导带头作用，对病历质量进行实时监督管理，在病历出科前，要求各级医师把关审核，及时发现问题并整改。在具体的检查过程中，应当注意以下几点：（1）对患者的基本信息进行核查；（2）对病历书写的规范性和时效性进行检查；（3）对三级医师查房制度的落实情况进行检查；（4）对医患沟通以及患者知情同意的及时性和合理性进行检查；（5）对医嘱与病程进行对比，对二者的一致性进行检查。

3.3.4建立健全电子病历质量管理机制

在电子病历质量管理中，可制定病历管理质量考评机制以及奖励制度，将电子病历书写质量与医师考评相挂钩，不定期组织对电子病历进行抽样检查，对病历首页进行逐项考核^[3]。

综上所述，基层医院出院病历质量影响因素比较多，要求提高对于出院病历管理的重视度，对各类影响因素进行监督管理和控制，提升出院病历质量。

参考文献：

[1]郭玉峰、何明宇、杨靓、干振华、孙启荻、王新伟、赵鹏南、陆辉、徐迪雄、周全.某院出院病案质量抽检结果与改进[J].中国病案，2020，21（8）：4.

[2]梁玉梅，张项瑾，郭保慧.32979份终末病历质量缺陷分析[J].航空航天医学杂志，2018，29（3）：3.

[3]王志娟，王美江，姜英姿，等.某院2018年21096份病案质量分析[J].中国病案，2019，20（11）：3.