高血压脑出血神经内镜下颅内血肿清除术对神经功能的影响分析

高血压脑出血神经内镜下颅内血肿清除术对神经功能的影响分析

吴晓强

安徽省泗县人民医院， 234300

[摘要]目的：分析高血压脑出血神经内镜下颅内血肿清除术对神经功能的影响。方法：纳入我院2018年01月～2021年12月间收治的42例高血压脑出血患者作为本次研究对象，根据手术方式分为对照组（n=21）和研究组（n=21），对照组行传统开颅血肿清除术，研究组在神经内镜下行颅内血肿清除术。回顾性分析两组患者临床资料，比较两组相关手术指标（失血量、手术时间、术后ICU时间、血肿清除率）、神经功能和术后并发症情况。结果：研究组失血量少于对照组、手术时间和术后ICU时间短于对照组，术后并发症发生率和神经功能评分（NIHSS）低于对照组，各项数据组间比较均存在统计学意义（P<0,05）。两组患者血肿清除率无显著差异，无统计学意义（P>0.05）。结论：神经内镜下为高血压脑出血患者行颅内血肿清除术的疗效显著，相较于传统开颅血肿清除术，不仅可优化各项手术指标，还能改善患者神经功能缺损情况，降低术后并发症发生率，具较高临床推广价值。

[关键词] 高血压；脑出血；神经内镜下颅内血肿清除术；神经功能

高血压（hypertension）以体循环动脉血压增高为主要特征，常用临床诊断标准为：指收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱，可办心、脑、肾等重要器官功能或器质性损害^[1]。高血压是常见慢性疾病，也是心脑血管疾病的主要危险因素，脑出血是高血压主要并发症之一^[2]。随着年龄增大或高血压病程延长，高血压脑出血发病率呈上升趋势，患者致残率和致死率较高^[3]。血肿清除是目前高血压脑出血的首选治疗方式。采用传统开颅的方式对血肿进行清除是既往治疗常用手段，但该手术方式创伤大，不利于术后恢复，并且有文献显示^[4]，传统开颅血肿清除术对于部分血肿处于深部或术前意识较差患者的治疗效果于预后均未能达到预期。随着医疗技术的发展，内镜技术获得广泛推广，神经内镜以其创伤小、手术时间短、术野清晰高等特点广泛应用于脑部疾病中^[5]。本次研究对行不同手术方式的42例高血压脑出血患者临床资料进行回顾性分析，探讨神经内镜在该疾病中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入我院2018年01月～2021年12月间收治的42例高血压脑出血患者作为本次研究对象，根据手术方式分为对照组（n=21）和研究组（n=21）。其中对照组患者男性13例，女性8例；年龄46～65岁，平均年龄（55.78±6.32）岁；高血压病程5～20年，平均病程（12.33±2.06）年；高血压等级：1级7例,2级9例，3级5例；出血部位：丘脑出血4例，，皮层下出血3例，基底节区出血14例；平均昏迷指数（GCS）（8.22±1.07）分；平均出血量（35.57±3.66）mL。研究组患者男性14例，女性7例；年龄44～66岁，平均年龄（56.15±6.73）岁；高血压病程4～21年，平均病程（12.40±2.21）年；高血压等级：1级8例,2级9例，3级4例；出血部位：丘脑出血3例，，皮层下出血3例，基底节区出血15例；平均昏迷指数（GCS）（8.37±1.12）分；平均出血量（34.96±3.09）mL。两组患者性别、年龄、病情等一般资料无显著差异，无统计学意义（P>0.05），具可比性。

纳入标准：①经影像学检查，符合《高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识》^[6]中关于高血压脑出血诊断标准，且术后予以确诊。②出血量>30mL，术前GCS昏迷指数>5分。③发病至就诊时间<24h。

排除标准：①手术禁忌症。②凝血功能障碍；合并肿瘤。③非高血压原因出血。④转院或资料脱落患者。

1.2 方法

两组患者均接受吸氧、降低颅内压、维持电解质和酸碱平衡、营养神经等基础治疗。取仰卧位，插管，全麻。结合MRI或CT明确血肿位置，计算血肿中心距皮层范围，评估手术通道并标记。

1.2.1 对照组

对照组行传统开颅血肿清除术。定位后扩大翼点入路，钻孔后通过线锯于骨瓣作开窗，硬脑膜C形剪开，避开脑功能和血管区域，分离脑组织，进入血肿腔后在显微镜下电凝止血，并清除血肿。确认无出血后采用无菌止血纱布做好创面贴敷，并留置引流管，行常规切口缝合。术后常规抗菌消炎治疗。

1.2.2 研究组

研究组在神经内镜下行颅内血肿清除术，神经内镜选用STORZ-7230CA型。避开患者脑部功能区的重要位置定位后常规切开头4cm皮至颅骨，乳突撑开器支撑皮肤，钻直径2cm骨孔1个，十字法切开硬膜，在手术导航系统引导下通过导引器沿着血肿的长轴进行穿刺，导引器顶端达到血肿腔1/3后固定引导器，置神经内镜后在内镜下行局部电凝止血、血肿清除。观察无活动性出血后采用无菌止血纱布覆盖，并留置引流导管，覆盖骨孔后常规缝合切口。术后常规抗菌消炎治疗，视病情在48h左右拔除导管。

1.3 观察指标

1.3.1 高血压分级

医务人员于术前对患者血压进行测量并分级。1级高血压：收缩压140-159mmHg，舒张压90-99mmHg。2级高血压：收缩压160-179mmHg，舒张压100-109mmHg。3级高血压：收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg。

1.3.2 昏迷指数

昏迷指数选用格拉斯哥昏迷指数（Glasgow coma scalegcs，GCS）进行评价，医务人员于术前进行评估。评估范围包括睁眼、语言和运动情况三个维度，总分15分。分值越低昏迷情况越严重。

1.3.3 相关手术指标

相关手术指标包括：失血量、手术时间、术后ICU时间、血肿清除率。由医务人员于术中及术后进行统计。

1.3.4 神经功能

医务人员于术前、术后1周、术后3周采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）对神经功能缺损情况进行评估，量表包含忽视、面瘫、视野、感觉、语言等11个条目，分值0～42分，分值越高表示神经功能缺损越严重。

1.3.5 术后并发症

医务人员于术后统计两组患者并发症发生情况，并计算发生率。入组并发症包括感染、静脉血栓、再出血、积液/积水。

1.4 统计学方法

软件：SPSS23.0；统计学方法：（`X±S）与n%表示计量与计数资料，t和x²检验；统计学标准：p＜0.05示差异存有统计学意义。

2 结果

2.1 相关手术指标比较

研究组失血量少于对照组、手术时间和术后ICU时间短于对照组，数据差异组间比较存在统计学意义（P<0.05）。两组患者血肿清除率无显著差异，无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者各项相关手术指标比较（`X±S）

2.2 神经功能比较

术前，两组患者NIHSS评分无显著差异，无统计学意义（P>0.05）；术后1周和术后3周，研究组NIHSS评分明显低于对照组，数据差异存在统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者各时间节点的NIHSS评分比较（分，`X±S）

2.3 术后并发症

研究组术后并发症发生率为19.05%，明显低于对照组的52.38%，数据差异组间比较存在统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率比较（例，n%）

3 讨论

高血压脑出血是高血压严重并发症，好发于50～70岁，男性发病率相对高于女性^[7]。高血压脑出血起病急、病情重，患者往往在短时间内便会出现语言障碍、意识障碍、躯体功能障碍等情况，这是由于颅内出血后形成血肿对周围神经、组织造成占位性压迫，引发脑组织缺血、血氧性坏死，导致神经功能受损，进而出现各种意识障碍。临床对于高血压脑出血的治疗通常推荐在急性发作阶段，治疗方式以及时止血并清除血肿为主，目的是缩短血肿对脑组织的压迫时间，加快缺血组织血液循环重建，减少神经功能损伤。传统开颅手术和神经内镜血肿清除术是目前高血压脑出血的常用治疗手段。

传统开颅手术具有较高的血肿清除率，并且可以有效避开脑部重要组织和血管，同时可以降低颅内压，其疗效在临床也获得广泛认可。然而该手术的实施对患者术前意识有一定要求，适用于浅部血肿清除，存在一定局限性。而且传统开颅手术创伤大、手术时间长、出血量大。脑组织若长时间暴露会增加感染风险，而且创伤大也会导致疼痛程度增加，同时延长了术后恢复时间。另外，骨窗位置也会严重限制手术视野，增加了血肿清除难度，容易造成脑组织误牵拉，不利于手术质量。

神经内镜治疗是一种典型的微创手术，仅需直径2cm骨窗即可建立手术通路，对患者造成的损伤较小，因此恢复更快，有利于神经和血液循环快速重建，从而减轻患者神经功能损伤。神经内镜经骨窗由通路可直接进入病灶周围，因此减少了对脑组织的牵拉伤害，同时可以对病灶周围进行多角度观察，具有良好手术视野，显著降低了手术过程中所致的二次出血发生率，同时保证了较高的血肿清除率。通过内镜确认血管出血目标后，可进一步对出血点的凝血效果进行评估，根据评估结果采取相应凝血治疗，减少了术后再出血的风险。内镜手术无需再行组织剥离操作也可以对脑组织的深层病灶进行详细观察，进而减少手术对健康组织的伤害，对改善神经缺损状况、减少术后并发症发生率具有重要作用。然而，内镜血肿清除术的手术过程中需要注意避开脑组织重要功能区，沿血肿病灶长轴方向进行穿刺，以进一步保护患者神经功能。

本次研究结果显示，研究组失血量少于对照组、手术时间和术后ICU时间短于对照组，术后并发症发生率和神经功能评分（NIHSS）低于对照组，各项数据组间比较均存在统计学意义（P<0.05），该结果与杨葆华等^[8]相关研究数据具有较高相似性，侧面印证了神经内镜血肿清除术在高血压脑出血治疗中的应用价值。

综上所述，神经内镜血肿清除术在高血压脑出血临床治疗中具有安全性高、术后恢复快，并发症少等优势，还能显著改善患者神经功能，值得临床推广。

参考文献

[1] 国家心血管病中心国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室,国家基层高血压管理专家委员会.国家基层高血压防治管理指南2020版[J].中国循环杂志,2021,36(3):209-220.

[2] 何少武.小骨窗开颅术与钻孔引流术治疗高血压脑出血患者的效果及复发的相关影响因素分析[J].现代医学与健康研究（电子版）,2022,6(1):112-114.

[3] 陈文海.超早期小骨窗微创手术治疗高血压脑出血的临床疗效及对神经功能的影响[J].吉林医学,2022,43(1):109-110.

[4] 冯学迅.神经内镜血肿清除术治疗高血压性脑出血疗效观察[J].中国药物与临床,2022,22(3):257-259.

[5] 李彦斌,曲鑫,王尚武,孙起军,张永强,霍铁军,严威,柴宏伟,毛明利,吴月奎.神经内镜与微创穿刺手术治疗高血压脑出血的近期效果分析[J].中国脑血管病杂志,2020,17(3):135-139.

[6] 北京市中西医结合学会神经科专业委员会.高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识[J].中国全科医学,2016,19(30):3641-3648.

[7] 何春林.开颅手术与微创手术治疗高血压脑出血的临床效果分析[J].黑龙江医药,2022,35(1):215-218.

[8] 杨葆华,柳俊峰,尉俊杰.小骨窗开颅血肿清除术与微创穿刺血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效对比分析[J].中华养生保健,2022,40(1):48-49.作者介绍：吴晓强，男，1982-11，汉，本科，主治医师