腰椎病灶清除植骨融合内固定治疗腰椎感染14例临床体会

腰椎病灶清除植骨 融合内固定 治疗腰椎感染 14 例临床体会

莫海龙，佟鑫，王卓

广西胸科医院 · 广西结核病医院 骨外科 ，广西 柳州 545005

【摘要】目的：探讨经侧前方入路和腰椎后路行腰椎感染病灶清除植骨融合内固定手术治疗腰椎感染的临床效果。方法：回顾性分析本院2018年1月至2021年1月间通过侧前方入路及腰椎后路行腰椎结核病灶清除植骨融合内固定手术治疗的102例腰椎结核患者。有14例患者为非特异性腰椎感染，术后持续使用抗生素治疗4-6周,直至红细胞沉降率(ESR)、降钙素原及C反应蛋白(CRP)水平正常后停用抗生素。结果：手术时间90-140Min，平均110Min，术中出血量210-620ml，平均350ml，7例患者术后送检病灶组织细菌、真菌及结核菌培养均未明确病原菌,病理结果提示慢性化脓性炎，术后抗感染治疗有效；病原学培养结果阳性7例,其中金黄色葡萄球菌2例，沙门氏菌1例，马尔尼非蓝状菌2例，大肠埃希菌1例、溶血性链球菌1例。术后病人腰痛症状明显缓解,术前VAS评分平均6分降为术后2分，14例病人切口均甲级愈合,无感染复发。随访18-24个月,术后6-9个月植骨均骨性融合,无椎体塌陷及后凸畸形。结论：腰椎感染经侧前方入路及腰椎后路行腰椎病灶清除植骨融合内固定手术治疗，具有病灶清除彻底，抗菌药物能达到病灶部位杀灭致病菌，重建和维持脊柱稳定的优点，有利于患者早日康复。

【关键词】腰椎感染；腰椎侧前方入路；腰椎后路；病灶清除；植骨融合内固定

Clinical Experience of 14 Cases of Lumbar Infection Treated by Lumbar Debridement and Bone Grafting and Internal Fixation

MO Hai-long,TONG Xin,WANG Zhuo

Department of Orthopedics,Guangxi Chest Hospital,Guangxi Tuberculosis Hospital,Liuzhou Guangxi 545005,China

【Abstract】Objective:To investigate the clinical effect of lumbar infection removal with bone grafting and fusion internal fixation via lateral anterior approach and posterior approach.Methods:From January 2018 to January 2021,102 patients with lumbar tuberculosis were retrospectively analyzed in our hospital who were treated with lumbar tuberculosis focus clearance by lateral anterior approach and posterior lumbar fusion internal fixation.Fourteen patients had a nonspecific lumbar infection and were treated with antibiotics for 4-6 weeks postoperatively until the erythrocyte sedimentation rate(ESR),procalcitonin,and C-reactive protein(CRP) levels were normal.Results:The operation time was 90-140min,with an average of 110Min,and the intraoperative blood loss was 210-620ml,with an average of 350ml.No pathogens were identified in the bacterial,fungal and tuberculous cultures of the focal tissues of 7 patients after surgery.The pathological results suggested chronic suppuritis,and postoperative anti-infection treatment was effective.7 cases were positive,including 2 cases of Staphylococcus aureus,1 case of Salmonella,2 cases of Cyanobacteria marneferi,1 case of Escherichia coli and 1 case of hemolytic streptococcus.Postoperative symptoms of low back pain were significantly relieved,and the average preoperative VAS score was reduced from 6 points to 2 points after surgery.All the 14 patients'incisions were grade A healed,and no infection recurred.The patients were followed up for 18-24 months,and 6-9 months after surgery,the bone grafts were all fused,without vertebral collapse or kyphosis.

Conclusion:Lumbar infection through lateral anterior approach and lumbar posterior approach for lumbar lesion removal and bone grafting fusion internal fixation surgery,has the advantages of complete lesion removal,antibacterial drugs can reach the lesion site to kill pathogenic bacteria,reconstruction and maintenance of spinal stability,is conducive to the early recovery of patients.

【Key words】lumbar infection;lateral anterior lumbar approach;lumbar posterior approach;removal of lesions;bone grafting fusion internal fixation

腰椎感染是指除了特异性结核感染外的非特异性感染，由细菌引起的腰椎化脓性炎症,其主要致病菌包括金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及链球菌等^[1]。其病因复杂，此病早期以腰部疼痛不适为主，晚期如脓疡形成、骨破坏压迫脊髓及神经根，腰椎失稳，可出现腰部疼痛加重，下肢麻木乏力，大小便失禁等症状。腰椎感染缺乏特异性症状，往往和腰椎结核难区别，导致延误治疗，对患者病情恢复造成不利影响。早期轻微的腰椎间隙感染可通过抗感染治疗而达到治愈。而晚期严重的腰椎感染手术治疗是该病的主要方式，关于手术方式及术后效果仍是临床备受争议的话题^[2]。本研究选择2018年1月至2021年1月间102例术前诊断为腰椎结核，进行腰椎前、后路病灶清除植骨融合内固定手术治疗，术后证实为腰椎感染的14例患者，旨在分析侧前方入路及腰椎后路病灶清除植骨融合内固定治疗腰椎感染的临床效果，疗效良好，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

14例腰椎感染患者。其中男9例，女5例，年龄38～75岁，平均(51.25±3.57)岁，病程21d-90d，平均(31.27±1.37)d；第2、3腰椎感染2例，第3、4腰椎感染4例，第4、5腰椎感染5例，第5腰椎及第1骶椎感染3例。术前均行血常规、血沉、降钙素原、C反应蛋白检验，行腰椎正侧位片、胸片、腰椎CT及MRI检查。14例患者胸片未见结核感染，腰椎CT及MRI检查提示腰椎病变，椎旁脓肿形成。

1.2方法

14例患者术前诊断为腰椎结核感染，均按3HREZ/4HRE方案4联结核药物足量规律抗结核治疗2-3周后再进行手术。手术入路的选择根据腰椎病灶部位及腰椎是否合并椎管狭窄、滑脱等因素选择。两组患者均采用气管插管全麻下手术，术前C臂X线机透视定位病椎。经侧前方入路采用低肾切口，经腹膜后间隙显露病灶。手术取侧卧位，椎体病变较重一侧在上。术中剥离病椎及上下各一正常椎体的侧前方，分离结扎腰椎节段性椎旁血管。沿椎体侧前方纵行切开前纵韧带，在骨膜下暴露病灶，彻底清除病变组织，包括脓液，肉芽组织、死骨和坏死的椎间盘，直至正常骨质。腰椎管前方减压解除脊髓压迫。彻底清除病灶用大量生理盐水清洗后，修整病椎的骨质，取得满意的植骨床。植入一足够长度三面皮质髂骨，植骨块距椎体后缘约0.5cm,避免植骨块术后突入椎管内。植骨块的两端与上下椎体紧密接触。在上下健康椎体植入长度合适的主螺钉，置4孔腰椎前路钢板，旋紧主螺钉的螺母固定，再依次置入2枚副螺钉，旋紧螺母固定，止血，放置引流管，逐层缝合各层；后路取俯卧位，以病椎为中心作后正中切口，根据术前制定的置钉范围确定需显露的椎体，充分显露双侧椎板+横突。向拟固定椎体置入椎弓根螺钉，病椎近远端各固定2-3个椎体，咬除病椎棘突、两侧椎板、黄韧带、打开椎管，将硬脊膜嚢拉向一侧，显露椎间盘，切开纤维环，摘除坏死的椎间盘，死骨，括除椎间隙内的肉芽组织及脓液。冲洗后将自体椎板的碎骨置入椎间隙内植骨，安装预弯好的内固定棒，缓慢进行加压矫形后旋紧螺母固定，安装横连杆，止血，放置引流管，逐层缝合各层。腰椎病灶组织常规作细菌、真菌及结核菌培养，病损组织常规作病理检查。

1.3术后处理

病灶部位常压下引流，引流量减少后改为用50ml注射器改装的负压引流，一般术后8-10d无明显脓液后拔除。细菌培养阳性患者按药敏试验选择敏感抗生素抗感染治疗4-6周，细菌培养阴性患者根据临床经验术后静脉滴注头孢类抗生素或克林霉素注射液抗感染治疗4-6周,直至红细胞沉降率(ESR)、降钙素原及C反应蛋白(CRP)水平正常后停用抗生素。马尔尼非蓝状菌感染静脉滴注二性霉素2周后改口服伊曲康唑继续抗真菌治疗2年。术后要求患者卧床10-14d，后戴腰椎支具保护下床活动。定期复查血常规、血沉、C反应蛋白、降钙素原、腰椎X线片，必要时复查腰椎CT及MRI。

2结果

手术时间90-140Min，平均110Min，术中出血量210-620ml，平均350ml，7例患者术后送检病灶组织细菌、真菌及结核菌培养均未明确病原菌,病理结果提示慢性化脓性炎；病原学培养结果阳性7例,其中金黄色葡萄球菌2例，沙门氏菌1例，马尔尼非蓝状菌2例，大肠埃希菌1例、溶血性链球菌1例。14例病人切口均甲级愈合,无感染复发，腰痛明显缓解，腰痛术前VAS评分平均6分降为术后2分。随访18-24个月,术后6-9个月植骨均骨性融合,无椎体塌陷及后凸畸形。

3讨论

腰椎感染发生率低,不同种类的细菌感染、不同的病程及治疗史、实验室及影像学检查表现复杂多样,加上腰椎感染一般多为低毒性细菌感染,征象及影像学表现与脊柱结核相似,细菌培养阳性率低，常容易误诊,往往导致延误治疗，对患者病情恢复造成不利影响^[3]。本组102例腰椎结核，术后证实有14例腰椎感染，发生率为13.7%，发生率高。腰椎感染及腰椎结核的鉴别尤其重要，从14例腰椎感染患者的治疗初步得出如下经验：(1)腰椎结核往往由肺结核的结核菌感染引起，但单纯腰椎感染不一定合并有肺结核，(2)影像学表现:腰椎结核有骨破坏，椎间盘坏死，椎旁还有大量脓肿及流注脓疡形成。而腰椎感染以低毒性细菌感染多见，椎骨破坏少见，椎间盘较少累及，无明显坏死，椎旁有少量脓肿，(3)腰椎感染，全身症状重，有畏寒发热，腰椎以胀痛为主。结核感染有盗汗及消瘦症状，椎骨破坏后腰椎明显疼痛，活动受限。(4)腰椎感染多见由腰部扭伤，腰椎间滑脱失稳引起组织损伤淤血，细菌随血液循环至损伤组织内生长感染引起。而腰椎结核感染是机会性感染，常合并有糖尿病、肺结核、艾滋病等免疫力低下的疾病。

腰椎感染随患者病情不断加重，严重者甚至可出现腰椎不稳和脊柱畸形^[4]。目前，腰椎感染治疗中多选择手术达到治疗效果。本次回顾研究采用侧前方入路及腰椎后路病灶清除植骨融合内固定手术治疗，结果显示手术后腰椎感染控制，腰部疼痛缓解，腰椎融合。笔者认为可能与如下因素有关：(1)手术中通过清除腰椎坏死组织、包括死骨、病变的间盘组织，直接将病灶清除。(2)术中打破了病灶周围由炎性组织构成的围壳，该围壳术前药物不能通过，术后药物能到达病灶部位杀灭致病菌。(3)留置的引流管起到通畅引流及灌洗的作用，充分排出脓性分泌物。术后引流管留置时间较长，加上负压引流作用，保证脓性液充分排出。(4)椎间植骨融合及内固定，病灶清除植骨术后保证病灶部位无死腔，杜绝细菌再生长。植骨融合及内固定后腰椎保持稳定避免腰椎间微动失稳引起的椎旁组织再损伤出血引起新的感染灶。(5)手术的另一目的是明确病原学诊断,术后敏感抗生素是治疗腰椎感染的关键,初步诊断后应立即开始抗生素治疗。依据病原学结果选择敏感抗生素是治疗的最佳方法之一,但对病原学阴性患者,抗生素的应用途径和疗程目前仍以临床经验为主，本研究7例病原学阴性患者，术后静脉滴注头孢霉素或克林霉素抗感染4-6周治疗，腰椎感染治愈。

目前腰椎感染手术入路方式包括前路手术、后路手术和前后路联合手术，均能达到清除病灶、椎管减压解除脊髓或神经根压迫、矫正后凸畸形、植骨融合、内固定的目的。前路手术入路具有入路简单，组织损伤小，术中病灶清除彻底，椎间植骨的骨块量大，术后椎间融合率高，不影响脊柱后方结构的稳定性的优点。而张宏其,谢江,邓盎等响^[5]认为后路手术椎弓根螺钉固定矫形效果较前路好,可椎管减压直接解除神经根或脊髓的压迫，对合并下肢神经压迫症状术后恢复好。胡金平,胡德新,朱均,等^[6]则通过后、前入路肌肉间隙清除病灶、植骨融合内固定手术方式，避免侵扰破坏后柱的稳定性。我们认为腰椎感染手术入路的选择应由腰椎感染病灶的位置而定，如病灶在椎体前缘及椎间盘部位，应选择前路。而病灶在腰椎的后缘，或椎管内有脓肿形成，或合并椎管狭窄及滑脱等腰椎失稳，就应选择后路，如全椎体破坏累及前、中柱及后柱，可前后联合手术治疗。从102例腰椎结核病灶清除内固定手术经验，结合目前国人的生活水平及当前医疗水平，出现全椎体破坏的几率非常少，因前后路联合手术创伤大，术后影响患者的恢复，一般不考虑前后路联合手术。不管腰椎感染采用前路还是后路何种手术方式，都不同程度地对患者造成新的损伤，甚至加重病情。目前国内部分学者^[7-9]通过工作通道及肌纤维间隙入路达病灶部位，具有组织损伤小，同样可以病灶清除、植骨融合及内固定，是一种微创、安全、有效的治疗腰椎间隙感染手术方式.值得我们关注学习。

综上所述，侧前方入路及腰椎后路腰椎病灶清除融合内固定手术，具有病灶清除彻底，抗菌药物能达到病灶部位，重建和维持脊柱稳定的优点，有利于患者早日康复。

参考文献

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收稿日期:2021年7月5日

出刊日期:2021年11月25日

引用本文:莫海龙,佟鑫,王卓.腰椎病灶清除植骨融合内固定治疗腰椎感染14例临床体会[J].当代介入医学, 2021, 1(17) : 1-2. DOI: 10.12208/j.jcim.2021.17.031

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