浅谈椎间盘突出的法医学鉴定

浅谈椎间盘突出的法医学鉴定

孟凯利

山东金剑司法鉴定中心 山东省枣庄市 277100

 现在腰椎间盘突出已经成为大家心目中的一种常见病，怎样正确的来界定外伤性 腰椎间盘突出，是决定案件性质的关键，我们在工作中遇到的案例，现报告如下：

关键词：腰椎间盘突出；外伤；鉴别；鉴定依据
        1、案例资料
        案例1.刘某某，女，21 岁，被他人拳击伤后摔倒在地，查体腰部，双下肢全身多 处疼痛，尤其右下肢为重，不能翻身及站立，L4-L5 棘旁压痛(++)，CT 片示腰5-骶1 椎间盘突出，鉴定复查MRI 示L4-L5 髓核变性，L5-S1 椎间盘膨出。鉴定意见：本身 腰体病变，故认定为非外伤性。
        案例2.张某某，男，36 岁，因与他人发生口角进而厮打，倒地后不能站立，查体 L3-4-5 两侧腰肌紧张，棘旁压痛(++)，右膝腱反射消失，右下肢抬腿60°，加强试验 (+)，X 线提示L3-4 腰椎间盘突出，临床诊断外伤性腰椎间盘突出。鉴定复查CT 示 退行性脊椎病，腰椎间盘膨出。鉴定意见：腰椎间盘膨出属椎体退行性变，外力属诱 发因素，故认定为非外伤性。
        案例3.聂某，男，60 岁，被人打伤后腰痛，CT 检查显示L4，L5，S1 椎间盘膨隆， 医院诊断为腰椎间盘突出症。鉴定意见：分析认为其由外伤致腰痛，但无神经根受压 症状，无下肢反射痛，CT 显示仅见椎间盘膨出，未见突出，故属于退行性病变，其不 参与评定损伤程度。
        案例4.牛某，男、59 岁，乘公交车因急刹车时腰部扭伤，CT 报告L4-5 腰椎间盘 突出，临床诊断急性腰部扭伤，L 4 -5 腰椎间盘突出，鉴定复查MRI 检查确诊为L4-5 段黄韧带肥厚，粘连压迫硬膜囊与神经根。鉴定意见：黄韧带肥厚粘连压迫硬膜囊与 神经根，故伤前形成与外伤无直接关系。

2.讨论
        椎间盘是脊柱的重要组成部分，椎间盘位于两个椎体间、邻近周围有韧带、肌肉 等组织包绕保护，解剖位置相对隐蔽，不易受到直接外力作用。另一方面，人体正常 的椎间盘富有弹性和韧性，具有强大抗压能力，可承担450Kg 的压力而结构仍保持完 整，因此，一般的外力作用很难引起单纯的椎间盘损伤。但椎间盘抗扭转应力却相对 较弱，一旦脊柱过度扭转或过伸、过屈时，超出椎间盘周围韧带及关节突关节等的保 护能力时，就会发生纤维环及髓核的突出。此外，长期前屈位活动或负重以及反复扭 转都可造成软骨终板和纤维环外层的慢性损伤，长期震动状态也可使椎间盘承受的压 力负荷增大，同时也影响椎间盘的营养。
        在日常生活劳动中，椎间盘经常接受挤压牵引和扭转等应力，加重劳损性退变； 年龄逐增，髓核水分减少而逐渐缩小，纤维环韧性降低，椎间盘变扁，稍有外力纤维 环易膨向周围形成之间膨出。

椎间盘的退变虽然是一种生理的必然过程，但并不意味 着每个人都必须患有椎间盘突出症。没有外力(伤)的介入，椎间盘不易脱出。不论是 严重的外伤，还是轻微的外力，甚至是不为自己所注意的外力，如咳嗽、打喷嚏、抬 腿、弯腰等，有时都可成为椎间盘突出的诱因。
        腰椎间盘突出症的常见症状及体征：(1)腰部疼痛及下肢放射痛，外伤后即疼痛， 一般比较剧烈，影响生活及工作。(2)腰部活动受限，腰部压痛和放射痛。(3)脊柱侧 弯。(4)直腿抬高试验阳性或加强试验阳性。(5)皮肤感觉、肌力、腱反射改变。临床 上根据神经受压症状，局部症状，神经系统检查阳性等体征，结合病史，影像学检查 显现结果可确诊各种情形椎间盘突出症。
        所以在受理损伤后腰椎间盘突出案件鉴定时，必须遵循以下几点： 有明确的外伤史 通过了解案情，调查访问，询问被鉴定人如何受伤，受力部位， 大小，受力方式，力度，体位及既往史等，综合分析是否在该体位能形成腰椎间盘突 出，是否有诱因。但部分被鉴定人心存侥幸，不如实回答，所以需要认真调查访问， 落实清楚。
        临床症状 伤后会出现腰背痛、坐骨神经痛、下腹部或大腿前侧痛、肌肉瘫痪， 麻木，马尾综合症，脊髓圆锥综合症，间歇性坡行，周围圆锥综合症，患肢发凉，尾 部痛及小腿水肿等等，注意询问被鉴定人受伤前有无出现上述症状。 外伤与突出的关系 造成椎间盘突出除了需要较大外力作用外，还与人体在受力 时的体位有关。前屈型损伤容易造成椎间盘突出，垂直压缩型不容易造成突出；外力 超过一定限度的时候才可以造成突出，但常常合并脊柱损伤，过度后伸型多见前纵韧 带、棘突、椎板断裂，很少造成椎间盘突出。 退行性变突出与单纯外伤性突出的区别 退行性变突出多见于30 岁以上的体力 劳动者，有慢性腰部劳伤病史，腰腿痛症状明显、多变，多伴有神经源性间歇坡行， 保守治疗效果不佳，多有马尾、神经根受压症状体征，青少年突出者，排除遗传因素 等，外力是突出的重要原因。

        排除突出的诱发因素 脊柱是否有畸形或者生理曲度的改变，是否为重体力劳动 者，长期从事弯腰活动等，年龄是否处于突出易发年龄阶段，既往是否有过外伤史及 疾病史等。
        影像学检查 MRI 片：对椎间盘突出的诊断价值高于CT，片中可见突出的髓核 为扁平形、圆形或不规则形块影，并可清楚显示邻近椎间盘的变化及硬膜囊和脊髓受 压情况。CT 片：可以较好的显示椎间盘突出，片中可见椎间盘后缘变形，椎管和硬膜 囊间的脂肪层消失，神经根受压移位，硬膜囊受压变形。 鉴定原则 (1)损伤后如果立即出现椎间盘突出的典型症状和体征，影像学检查后 证实有骨、关节损伤及髓核突出，无或极其轻微的椎间盘退行性变，则外伤与椎间盘 突出存在直接因果关系，参照相关条文标准可评定伤情。(2)
        损伤后如果立即出现椎间盘突出症，影像学检查显示椎间盘突出伴有明显的椎体、 椎间盘退行性改变，且外力作用不大，无骨、关节损伤，判定损伤与椎间盘突出症之 间系间接因果关系，损伤参与程度为25%，可不评定程度，只判定因果关系。(3)损 伤后如果经过一段时间发现的椎间盘突出症，影像学未发现骨，关节损伤，有明显椎 体及椎间盘退行性改变，损伤与椎间盘突出症之间无因果关系，损伤参与程度为0%。 总而言之，作为鉴定人，我们一定要遵循标准原则，客观公正的分析，才能做出 符合实际的正确结论。

参考文献：

1. 郑吉龙, 陈广华, 牛青山,等. 外伤后腰椎间盘突出的法医学鉴定[J]. 中国刑警学院学报。

2. 郑吉龙等. "外伤后腰椎间盘突出的法医学鉴定." 中国刑警学院学报 2(2002):2。

3. 中国医学影像学杂志2013.2.121-123。

4. 法医临床医学第4 版.上海人民卫生出版社。