原发性硬化性胆管炎合并溃疡性结肠炎的临床特征和诊治经验

原发性硬化性胆管炎合并溃疡性结肠炎的临床特征和诊治经验

刘琳

山东省威海市乳山市人民医院 山东威海 264500

摘要：目的：分析原发性硬化性胆管炎（ＰＳＣ）合并溃疡性结肠炎（ＵＣ）患者的临床特征和诊治。方法回顾性分析我院2018年1月至2021年9月收治的3例ＰＳＣ⁃ＵＣ患者的相关资料，包括临床症状、实验室检查、影像学检查和病理、药物治疗和内镜治疗、有无行肝移植治疗以及随访转归等方面的数据。结果3例患者均于ＵＣ起病后出现ＰＳＣ相关表现，ＵＣ方面临床表现独特，结肠炎症状均较轻但范围广泛、右侧结肠炎症较重、直肠豁免、倒灌性回肠炎以及结直肠瘤变／癌变风险增高，经治疗后结肠炎较易控制。ＰＳＣ方面，合并ＵＣ常提示预后较差，即使给予中等剂量熊去氧胆酸，未必能改变预后，已出现黄疸的患者，如不行肝移植，不可避免进展至肝衰竭甚至死亡。结论对于ＰＳＣ⁃ＵＣ，尽量做到早期识别和诊断，在病程早期通过优化治疗或结肠切除以尽早控制结肠炎症，探索能否逆转ＰＳＣ疾病自然进程。

关键词：原发性硬化性胆管炎；溃疡性结肠炎；临床特征

引言

原发性胆汁性胆管炎(ＰＳＣ)是一种以进行性、非化脓性、破坏性肝内小胆管炎为病理特点的慢性胆汁淤积性肝病。ＰＳＣ的常见症状为瘙痒和乏力，此外，慢性胆汁淤积可引起高脂血症、骨病、脂溶性维生素缺乏等。该病由最初的胆管损伤逐步发展成肝纤维化、肝硬化，严重影响患者的生活质量。近年来，随着自身免疫性抗体检验技术的普及，本病的检出率逐年上升。溃疡性结肠炎是一种非特异性溃疡性结肠炎疾病，其目前尚无特效的治疗方法。目前在溃疡性结肠炎治疗中，最常用的是美沙拉嗪，其属于5-氨基水杨酸，可减轻肠道炎性反应。本文对原发性硬化性胆管炎合并溃疡性结肠炎的特征及患者的临床治疗提供诊疗新思路。

1资料与方法

1.1一般资料

2018年1月至2021年9月，我院共诊治7例ＰＳＣ和281例ＩＢＤ，包括210例克罗恩病（ＣＤ）和70例ＵＣ，而其中ＰＳＣ⁃ＩＢＤ共3例，均为合并ＵＣ，3例ＰＳＣ⁃ＵＣ在ＰＳＣ中发病率为３８.５％，在ＩＢＤ中发病率为０．９％，在ＵＣ中发病率为３.５％。ＰＳＣ的诊断标准：（１）临床表现和生化学提示胆汁淤积；（２）具有典型的胆道影像学特征；（３）排除其他因素可导致胆汁淤积。若胆道影像学无明显异常提示，且其他因素不能解释的高度疑诊者，需进一步肝活检确诊或排除小胆管型ＰＳＣ。ＵＣ的诊断主要结合临床表现、实验室化验、影像学、内镜和组织病理学，综合分析并排除感染性和其他非感染性结肠炎后进行诊断。本研究回顾性总结这５例ＰＳＣ⁃ＵＣ患者的临床症状、实验室检查、影像学、内镜特征和病理、部分患者肝穿刺病理、药物治疗和内镜治疗、有无行肝移植治疗以及随访转归等方面的结果。参照已发表的研究结果，分析这一罕见病的临床特征、治疗经验和自然病程。

1.2方法

（1）UDCA治疗的最佳剂量为13~15mg/(kg•d)，该剂量对顽固性ＰＳＣ患者的疗效欠佳，本院针对病情重、病理晚期的患者予>15mg/(kg•d)的UDCA(商品名：优思弗)治疗，病情轻的患者予标准剂量或小于标准剂量的UDCA治疗。据此将本组患者分为>15mg/(kg•d)UDCA组(n=71)与≤15mg/(kg•d)UDCA组(n=51)。比较两组患者基线资料，分析不同剂量UDCA治疗对ＰＳＣ患者生化免疫指标的影响，并研究抗体分型及病理分期与不同剂量UDCA治疗应答的关系。UDCA治疗生化应答的评判标准为：UDCA治疗1年后ALP水平≤3ULN(正常值上限)，AST水平≤2ULN，总胆红素水平达17.1µmol/L。（2）美沙拉嗪治疗，每次1g，每日4次，口服用药，治疗8周。

1.3观察指标

（1）临床特征；（2）实验室检查；（3）影像学特征。

1.4统计学方法

采用SPSS24.0对研究对象采集的数据进行分析处理，计量数据采用( ±s)表示；计数资料采用%表示，使用χ²对数据进行校检；P>0.05为差异无统计学意义。

2结果

2.1临床特征

患者的基本临床特征见表１。

表１患者的一般资料和临床特征

2.2实验室检查

５例患者的实验室检查特征并不完全相同。见表２。

表２患者病程中的实验室化验范围

2.3影像学特征

所有患者的ＰＳＣ均为经典型，磁共振胰胆管成像（ＭＲＣＰ）或内镜下逆行性胰胆管造影（ＥＲＣＰ）均可见肝内胆管多灶性狭窄，肝内胆管广泛受累呈“枯枝样”，狭窄严重处胆管呈“虚线样”，其中1号患者合并肝外胆管轻度扩张且粗细不均。见图１。3例患者影像学均可见肝硬化，伴脾大，均合并胆囊多发结石，其中２号患者合并门脉高压，即门静脉分支及脾静脉增粗迂曲。

图１2例患者的ＭＲＣＰ胆道成像

3讨论

溃疡性结肠炎是一种常见的临床疾病，其发生和多种因素有关，属于非特异性炎性病变疾病之一，可出现腹痛、腹泻和黏液脓血便等。目前溃疡性结肠炎发病机制尚未完全明确，而溃疡性结肠炎发病中，免疫炎性反应发挥重要的作用。美沙拉嗪对于溃疡性结肠炎有一定疗效，其可减少白三烯和5-氨基水杨酸分泌，对氧自由基合成进行抑制，促使炎性介质释放减少而消除炎性反应。抗-SSA抗体是机体免疫应答发生紊乱、免疫系统针对自体细胞内小核糖核酸蛋白发生免疫反应产生的免疫球蛋白。既往有学者认为ＰＳＣ⁃ＵＣ合并其他自身免疫疾病是UDCA应答不佳的一个重要因素，其中抗SSA抗体与干燥综合征密切相关，但本研究纳入的ＰＳＣ⁃ＵＣ患者均未合并其他自身免疫疾病。目前治疗ＰＳＣ⁃ＵＣ的药物主要有UDCA、奥贝胆酸等法尼酯X受体(FXR)激动剂、非诺贝特等过氧化物酶体增殖物激活受体a(PPARa)激动剂、成纤维细胞生长因子-19类似物、布地奈德、跨膜G蛋白偶联受体5激活剂及生物制剂等，UDCA是ＰＳＣ⁃ＵＣ治疗的一线药物，但约40%的患者对其应答欠佳，而对于UDCA应答欠佳的患者是否需要继续服用UDCA治疗，仍是值得探讨的话题。

结束语

综上，目前国内治疗ＰＳＣ⁃ＵＣ的药较为单一，且存在患者对UDCA应答不佳的情况。ＰＳＣ⁃ＵＣ患者在口服UDCA的基础上，联合美沙拉嗪治疗，在提高生化应答率、改善症状、延缓疾病进展等方面可以收获更好的疗效，治疗ＰＳＣ⁃ＵＣ患者具有较好的前景。

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