交叉输精管附睾管显微吻合术的护理

交叉输精管附睾管显微吻合术的护理

万洁

昆明医科大学第二附属医院 云南昆明 650101

摘要:无精子症是临床上男性不育患者中最为常见的疾病，其发病率约为10%左右，其中尤以梗阻性无精子症最为常见，严重影响男性患者生活质量及身心健康程度^。显微外科输精管吻合术、输精管附睾吻合术因其显著优势面成为近年检来梗阻性无精子症的首选治疗^。然而有些复杂梗阻性无精子症，如单侧睾丸发育不良而对侧输精管缺如或多段梗阻，无法通过常规的同侧输精管或输精管附睾管显微吻合术治疗，而施行交叉吻合可以获得一定的再通率^。为此我科于2012年3月至2019年3月采用交叉输精管附睾显微吻合术治疗复杂梗阻性无精症患著5例，全程给予个体化的整体护理，效果较满意，现报到如下。

关键词:交叉; 输精管附睾管；显微；护理

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组梗阻性无精子症患者5例，年龄25~35岁，均为单侧睾丸发育不良，B超检查该侧睾丸体积<8ml(其中3例为成年后行隐睾睾丸下降固定术后，2例为睾丸炎后睾丸萎缩)，附睾未见明显异常；对侧B超检查睾丸体积均>12m且附睾有“细网格”样改变，但对侧有3例输精管缺如(阴囊段),2例输精管增粗并可触及“串珠样”改变(该2例患者体检睾丸体积徧小侧输精管可触及，无明显增粗、未触及“串珠样”改变，且泌尿系B超未见明显异常)。5例患者均符合以下要求：①精液分析检查3次以上均无精子(WHO第4版标准)，精液量1.5ml，pH值7.2；②血清总睾酮和卵泡刺激素（FSH）均在正常值范围；③经直肠超声检查示精囊、射精管走行区基本正常；④配偶经系统的妇科检查均无不孕因素。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 给予患者全麻后取平卧位，常规消毒铺巾后留置导尿管，在阴囊上取一切口，逐层进入，给予电刀止血，打开阴囊探查双侧睾丸附睾及输精管,3例术前疑诊单侧输精管缺如的患者术中探查确定诊断。2例输精管增粗患者术中可触及输精管多处硬结，向远端探查输精管直至外环口处，多次以小儿套管针穿刺输精管腔向远端注入稀释的美蓝溶液时均阻力大，未见尿液蓝染，考虑该侧输精管多段梗阻，于近睾端离断输精管，光学显微镜下(x400)镜检近睾端输精管液未见精子，考虑合并附睾梗阻。②探查对侧输精管，以小儿套管针向远端穿刺并注入稀释的美蓝溶液时均可见尿液蓝染，说明该侧输精管通畅；③同时行双侧睾丸穿刺将生精小管剪碎显微微镜下(×400)检查：体积偏大侧睾丸可见精子，而对侧未见精子，而对于术中发现有精子的睾丸组织送生殖科行精子冷冻保存。④行输精管交叉吻合对侧附睾管，于近附睾端离断通畅侧输精管，游离输精管至足够长度，于阴囊中隔打孔将输精管引入对侧睾丸鞘膜腔，引入时避免输精管扭曲，阴囊中隔适当扩充窦道，避免该处术后输精管狭窄，并用6-0可吸收线将阴囊中隔与输精管缝合1~2针以减少张力，输精管与对侧睾缘固定1-2针以减少吻合张力。⑤在Leica手术显微镜下行探查吻合术，对侧附睾从尾部向头部探查，寻找饱满的附睾管区域，在附睾该区域开启比输精管直径略大的窗口,用8-0 Prolene线先将输精管与附睾被膜固定2针，同时选取饱满附睾管，采用逆向单针法纵形2针缝合输精管附睾管:2根10-0 Prolene线分别先由输精管5点和7点从输精管肌层进针粘膜层出针，再纵向平行缝合附睾小管，用虹膜侧切刀纵向切开附睾小管后取附睾管液在显微镜下观察(×400)，均找到精子(如未找到精子则继续探查，直到找到精子)，于附睾小管上出10-0缝合针，再分别由输精管1点和11点从输精管粘膜层进针肌层出针，将缝线收紧，使得切开的附睾管套入输精管。⑥8-0 Prolene线将输精管外膜(含肌层)与附睾被膜缝合8-10针，逐层关闭睾丸鞘膜及切口^。给与止血，油沙，纱布进行加压包扎。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 近年来，随着环境因素、职业因素、不良生活方式等影响，男性的生育能力逐渐下降，心理上常表现为紧张、焦虑、情绪不稳、内疚、自卑、人际关系疏远^。无精症患者不仅要承受来自社会，家庭的压力，更要承受自身疾病所带来的困扰。这类患者入院时常表现出敏感，悲观，羞耻，愧疚等情绪。对手术方式及预后效果存有疑虑。责任护士应在患者入院时做好患者的入院健康宣教，保护患者隐私，深入了解患者的日常心理动态，与患者建立良好的护患关系，为患者制定以个体为中心整体护理，增加患者舒适感，从而增加患者对医护人员的信任；术前让患者及家属了解此项手术的方法及目的，尤其是显微手术的优越性。帮助患者正确科学的认识和对待疾病，避免错误信息的干扰，向患者介绍显微手术具有创伤小、痛苦少，恢复快以及疗效显著的特点，，以及类似手术成功案列，消除患者的疑虑、恐惧心理，增加患者对手术的信心；减少不良心理因素的刺激，以积极的心态配合手术。

2.1.2 术前护理 与患者沟通，了解患者有无不良生活方式，如吸烟、喝酒、熬夜等，嘱患者禁烟酒；阅读病历，了解病人的基本情况、有无过敏史、重要器官功能及化验结果有无异常；评估患者的一般情况，向病人讲解术前检查的意义，手术、麻醉的过程，配合注

意事项，手术风险及应对措施，充分尊重患者的选择权与知情权。

让患者初步了解整个手术的过程，耐心倾听患者及家属提出的疑间，给子合理的解释，增强战胜疾病的信心，使其积极配合手术；

完善各项术前相关检查（备血、精液分析、尿培养等检查）；告知患者及家属术后饮食，疼痛的应对措施及准备用品(小一号紧身三角内裤一条、小毛巾一块、尿壶、医用护理垫)；术前一日清洁外阴

做好皮肤准备（尤其要做好患者阴囊褶皱处皮肤的清洁工作，避免对显微镜下的视野清晰度造成影响）；做好药物过敏试验并在医嘱单上做好记录和标识；对常用显微器械做好高压蒸汽灭菌，显微镜确保性能完好；术前8小时禁食，4小时禁饮，监测患者生命体征。保证夜间良好的睡眠 ，手术前更换病衣裤， 检查手术标记。观察有无病情变化，核对手腕带，备好病历、手术带药，与手术室护士交班。

2. 2. 术中护理

2.2.1 患者准备 认真核对患者信息，手术通知单及术中用药，做好三方核查，将患者安置在手术床上，取平卧位，轻声与患者交流，分散患者注意力，询问其心理感受。缓解其害羞紧张心理，及时与患者沟通，了解患者需要，为其提供优质服务，密切观察患者意识变化，监测患者生命体征。

2.2.2 器械、物品准备及配合 器械敷料包各一个，显微手术器械12件套，刀片，巩膜侧切刀、6-0可吸收线、8-0Prolene线，10-0 Prolene线，慕丝线，1ml注射器，10ml注射器，型号合适的双腔尿管，尿袋，玻片，亚甲蓝，小儿套管针，显微镜，高频电刀等，备好后分类放置，查对有效期。

监护设备，氧气、急救药品配置齐全，急救药品应急状态良好，且在有效期范围内

术中严格无菌操作，熟悉手术的基本流程，配合好医生做好手术器械的传递，各项操作稳、准、到位，密切观察患者意识变化及出血情况。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 ①术后去枕平卧，禁饮禁食6h，口渴给予棉签蘸温开水湿润嘴唇，6h后可少量饮水，进流质，多吃含维生素和高蛋白食物，如有恶心，呕吐等情况，嘱患者头偏向一侧，避免误吸及支气管堵塞。②遵医嘱给予心电监护，血氧饱和度监测，低流量吸氧，测量体温，密切观察患者的病情变化，协助医生做好对症处理及术后健康宣教。③查看患者的全身皮肤，确保皮肤完好，术后卧床休息1~3天，嘱患者按时翻身，预防压疮的发生。④嘱家属给患者穿上紧身三角内裤，用小毛巾托起阴囊，防止阴囊水肿，同时密切观察阴囊皮肤情况，保持手术切口敷料的干燥，如遇潮湿，及时嘱医生更换。⑤注意保护患者隐私，交接班或观察患者阴囊情况时，关闭门窗，必要时用屏风遮挡，嘱其余患者家属（尤其女家属）暂时回避。

2.3.2 留置尿管护理 ①密切观察尿液的颜色，性质，量。患者术后回到病房，尿色会呈蓝色，应告知患者因为术中要查看输精管是否通畅，需向输精管内注入亚甲蓝，从而通过观察尿色的变化来查看输精管是否通畅。故尿液会变成蓝色。②保持尿管固定稳妥，引流通畅。嘱患者翻身时动作尽量温柔，不要牵拉和折叠尿管，下床活动时尿管位置应低于尿道口位置，防止逆流感染。③嘱患者多饮水，给予尿道口护理，粘贴尿管标识。④告知患者留置导尿管的必要性及尿道口会有不适感，嘱患者放松心情，转移注意力，必要时给予药物干预；同时在拔除尿管时动作尽量轻柔、不宜过快，嘱患者深呼吸，以减轻尿管对尿道的刺激，缓解患者的疼痛，增加舒适度，观察患者有无尿频、尿痛的情况，及时在护理记录单上记录。

2.3.3 并发症的预防和护理

①出血：术后密切观察术口有无渗血，阴囊皮肤及腹股沟两侧皮肤有无青紫。本组均无出血的情况。②疼痛：与手术切口有关。准确评估患者疼的性质和程度，加强对患者疼痛的主动询问；注意提问的方式和时机，掌握疼痛的评估方法。选择有效的镇痛措施；避免激发或加剧术后疼痛的因素。嘱患者翻身、下床活动动作轻柔，大便时尽量不要使用腹压，避免牵拉伤口，引起疼痛；为患者提供安静的休养环境，加强心理护理，缓解患者焦虑情绪，保持患者安定、镇静；保持舒适卧位，给与患者听听轻音乐，转移分散患者对疼痛的注意力，必要时给医嘱合理使用予止痛药。本组有两例患者出现术后疼痛，遵医嘱给予酮洛酸氨丁三醇30mg肌注后疼痛缓解。③感染：术后遵医嘱合理使用抗生素1~3天，密切观察患者术口皮肤有无红肿热痛以及分泌物，同时监测患者的体温波动情况，保持术口敷料的干燥以及床单元的整洁，做好尿道口护理，嘱患者多饮水，保持病房的清洁，定期开窗通风，限制陪客，本组均无感染发生。④阴囊水肿：密切观察患者阴囊是否有肿胀，下坠感以及阴囊皮肤皱褶有无消失、发亮，术后嘱患者穿紧身三角内裤，减轻阴囊局部张力，用小毛巾托起阴囊3~5天，保持阴囊皮肤清洁干燥；摇高床头时不超过30°，以防重力作用加重阴囊水肿。

^嘱患者卧床休息1~3天。本组均无阴囊水肿发生。

2. 2. 出院指导

劳逸结合，避免疲劳，戒烟戒酒；术后三个月内避免激烈运动、重体力劳动及久站；禁止性生活6周，口服维生素E3~6个月；术后每隔三个复查精液常规，观察有无精子以及精子质量；定时电话随访进行效果评价及了解配偶受孕情况。

3 讨论

显微外科技术使得外科技术从宏观领域扩展到微观领域，近年来显微外科技术在男性生殖疾病诊治领域得到了广泛的运用，发挥出巨大优势，许多男性患者通过显微外科技术而获得治愈；本研究中，我们采用单针法纵向两针套叠式的方法施行交叉输精管附睾管显微吻合术的5例患者，术后3例患者在精液中查出精子且1例配偶成功受孕，效果较满意，虽然临床上复杂的OA相对较少，但施行交叉输精管附睾管显微吻合仍可获得精道再通和自然生育的机会，值得我们临床进一步研究和推广，以便使更多患者受益；对交叉输精管附睾管显微吻合术患者实施整体护理，以病人个体为中心，强调舒适护理的观念，同时实施个体化的心理干预措施、做好术前、术中、术后的护理以及全面的健康宣教对于交叉输精管附睾管显微吻合术具有重要意义，有利于保障手术的顺利进行以及术后患者尽快恢复，从患者入院到出院，制定了一系列完整的护理措施，为患者身心提供了重要保障，以舒适的方式完成了这一手术，为交叉输精管附睾管患者保驾护航。

参考文献

^ 李成福,王二朋,孙骥,赵华萌.输精管附睾吻合术用于梗阻性无精子症治疗40例报道[J].中国男科学杂志,2019,33(03):75-76.

^ Philip S.Li， Qiang Dong， Marc Goldstein. 显微外科技术治疗梗阻性无精子症的新进展。中华男科学杂志,2004,10(9)：643-650

^ Ping P, Zhu WB, Zhang XZ, et al. Sperm banking for male re-productive preservation: A bcar retrospective multi-centre study in China. Asian J Androl, 2010, 12(3): 356-62

^ 江专新,黄健,覃云凌,于建红,王晓东,奎泽宏,陈锐,沈明.交叉输精管附睾显微吻合术治疗复杂梗阻性无精子症[J].中华男科学杂志,2016,22(04):373-375.

^ 闫文杰，杨菁，尹太郎，等．人文关怀在生殖医学中的体现 [ J ．中国医学伦理学，2010，23 (4) ：90 -91

^ 徐传凤，张萍，38例阴囊水肿的护理体会， J .中国实用医药，2010，20（5）:202-203