本院静配中心差错情况分析与防范措施

本院静配中心差错情况分析与防范措施

李庆琳，蔡杏怡

中山大学附属第六医院药学部 广东省广州市 510000

【摘要】目的 探讨分析本院静配中心（PIVAS）差错，提出防范措施，降低PIVAS差错率，提高成品输液质量，保证临床用药安全。方法 选取本院 2021年1-6月PIVAS差错资料，通过分析差错类型和差错内容，找出差错原因。结果 2021年1-6月本院PIVAS总医嘱67688组，差错共103组，通过防脱防范措施实际差错12组，实际差错率0.017%。结论本院PIVAS通过强化业务知识、规范配置操作、加强各个流程上的质量控制等有效的防范措施，并对防范措施坚持持续优化改进，减少差错的发生，降低差错率，保障成品输液的质量，为临床提供安全有效的静脉用药。

【关键词】静配中心 ；差错分析 ；防范措施

静脉药物调配中心 (PIVAS)是在符合 GMP 标准、据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的专业技术人员，严格按照操作程序，进行包括肠外静脉营养液、细胞毒药物和普通药物等静脉用药物的调配，为临床药物治疗与合理用药服务。本院PIVAS服务26个病区的药品的调配工作，工作量大，差错无法避免，经过系统数据汇总分析，现将2021年1-6月本院PIVAS易发生环节差错和防范措施总结如下。

1.资料与方法

收集汇总2021年1-6月本院PIVAS差错相关数据，统计数据，根据各工作环节差错分类及比例，找出差错原因。

2.结果

根据信息系统统计数据2021年1-6月我院配置的输液量为67688袋，差错为103组，差错率为0.15% ，通过防范措施发现并立即更正87组，实际差错12 组，实际差错率为0.017%。其中差错率最高前两位类型为调配差错（5.8%）和摆药差错（3.8%）（表1）（表2）。

表1 2021年1-6月 PIVAS 各工作环节差错分类

3.讨论差错与防范措施

3.1审方差错 为审方时出现的问题主要是对医嘱的漏审或错审。审方药师对医嘱逐条检查过程中，由于精神注意不集中容易出现漏审医嘱的情况，同时也有审方药师经验不足造成的错审。针对以上问题，我中心要求PIVAS软件工程师对系统进行改进升级[2]，内嵌二次审方系统，新增二次审方是PIVAS根据本院药品和用药特点建立的数据库，包括药物剂量和配伍禁忌维护，发现可疑医嘱立即弹窗提示审方药师。这样能够减轻审方药师的工作差错，同时在摆药的核对环节，由药师再次审查医嘱的合理性，从而减少审方差错。

3.2摆药差错及防范措施

3.2.1此环节易出现较多问题，主要有摆药品汇总单时药品少摆、多摆、品种混淆、规格混淆、厂家混淆; 贴标签错误; 摆针剂错误。摆药品汇总单常见错误有: ( 1) 药品厂家混淆: 如我院有两个品种注射用奥沙利铂，规格均为 50mg /支，厂家不同，外观相似，摆药时常混淆。( 2) 药品品种混淆: 如把甘油磷酸钠注射液错摆成多种微量元素注射液（Ⅱ）的，把依托泊苷注射液摆成卡铂注射液,它们商品名不同，厂家相同，外观相似容易混淆。（3）药品规格混淆：我院有同个厂家两种规格的同品种药物如100mg阿糖胞苷摆成500mg规格，此类药物商品名相同，厂家相同，外观相似，容易混淆。( 4）大输液混淆:如将0.9% 氯化钠生理盐水 100 ml规格错摆成 250 ml，或者250ml把葡萄糖氯化钠注射液错摆成250ml把0.9%糖氯化钠注射液,厂家相同，包装相似摆药时常混淆。(5)氨基酸类营养液混淆: 此类药品品种较多，名称中均含“氨基酸”等字样，容易发生摆药错误的是复方氨基酸注射液18AA-Ⅱ和复方氨基酸注射液18AA-Ⅲ，两组药品名称相似，厂家相同，容易混淆。我中心对摆药品汇总单差错防范措施有: 一是要求摆药人员集中注意力; 二是增加对照摆药品汇总单双人核对药环节，即保证双人摆药; 三是对外观相似药品摆药进行分区摆放。实践证明，虽然增加核对环节占用一定时间，但双人摆药能够防止差错扩大至后续工作环节，是摆药药环节中关键步骤。

3.2.2贴标签、摆针剂错误有: ( 1) 如误将氯化钠注射液 100 ml贴成 5% 葡萄糖注射液 100 ml; ( 2)摆错用药途径如将静脉输液袋贴成化疗泵，将静脉推注用药摆成静脉滴注; ( 3) 摆错相似药品，如注射用亚叶酸钙和注射用左亚叶酸钙，不同厂家，外观相似，容易排药错误。此环节差错中的（1）、（3）可通过摆药品汇总单时双人摆药防范，如贴错大输液标签或摆错针剂，摆药结束时，将会有与标签不相符的液体或针剂遗留，立即排查，在药品入仓前保证摆药无误。同时，摆药的同事也会提醒核对同事特别注意易出现差错药品。差错( 2) 的防范，摆药和核对的时候药特别警惕只能静脉推注用的药品如注射用伊达比星，在拿汇总单环节相互提醒，摆药核对再提醒一次。最后，正常工作程序中核对环节也是差错防范的重要措施，除检查标签内容与摆药篮中药品是否相符外，还检查审方时未发现的不合理医嘱。

3.3调配差错及防范措施 常见的有剂量错误、漏加药品、多加药品、破损漏液。( 1) 剂量错误: 最常见肠外营养袋（TNA）医嘱只需取1.5g 10% KCl注射液（1g/支）加入TNA中，应抽取1支半的 10% KCl 的量。如果配置人员注意力不集中，结果加入了 2支。我科通过对PIVAS系统维护在打印标签环节，系统自动识别不是整支或整瓶整袋的药品进行黑框标识，以示提醒调配人员。( 2) 漏加药品: TNA水针较多时漏加，如一组肠外营养袋医嘱要加三支10% KCl 注射液两支复合磷酸氢钾，由于疏忽漏加了一支，此情况通过在成品复核阶段检查时发现问题并解决。（3）多加药品：本院PIVAS在调配化疗泵加溶媒环节会出现加多溶媒的情况，如一医嘱需80ml 5% 葡萄糖注射液和160ml氟尿嘧啶注射液，调配人员会把溶媒和化疗药所需的量看反， 我科通过把化疗泵的溶媒放在营养和普通药物配制间进行调配，加好溶媒再经过复核人员进行电子天平称量复核再传入化疗间进行加化疗药调配。（4）破损漏液：没有选择合适规格的针筒进行操作，穿刺次数过多，进针不当造成胶塞脱落漏液等。

3.4成品复核和扫描差错及防范措施 此环节常见差错有打包和成品输液数量混乱，病区或批次混乱，放错外送箱。通过加强扫描时专注度，保证扫描一袋要查看签名：鉴别是否已经调配；药袋外观；看需要遮光袋的药品有无装袋；扫描完观察电脑复核数目减1才可扫描下一袋，并要放入相应的病区外送箱。应当一个病区一个病区扫描，当遇见病区或批次混乱的成品输液时，系统出现错误提示，后续成品输液均不能继续扫描。在成品输液出PIVAS前，要求药师与配送人员再次清点交接无误后，方可外送[3] 。

4小结

静脉配置中心的工作是多环节相互配合的工作，提升成品输液质量必须依靠团队共同努力才能实现。定期对本院PIVAS差错数据统计通过对防范措施持续优化改进，有效的防范措施能将差错率降至最低，保证我院静脉配置中心工作顺利进行和提高临床用药安全［4］。

【参考文献】

［1］ 刘新春，高海青． 静脉药物配置中心与静脉药物治疗［M］． 北 京: 人民卫生出版社，2006: 129．

[2] 苏丽丽 . 减少药品差错规范药房管理提高服务质量 [J]. 中国卫生

产业，2016，13（9）：162-194.

[3] 田红 . 我院静脉用药调配中心的差错分析及预防措施 [J]. 中国继

续医学教育，2017，9（10）：147-149.

［4］ 屈金凤，任俊辉，孟德胜． 我院静脉药物配置中心差错分析及控制措施［J］． 中国药房，2010，21( 13) : 1212-1213．