双球囊压迫管在双胎妊娠剖宫产术中应用分析

双球囊压迫管在双胎妊娠剖宫产术中应用分析

刘金林

（皖南医学院弋矶山医院妇产科，安徽芜湖 241001 ）

【摘要】 目的：观察双球囊压迫管在双胎妊娠剖宫产术中预防产后出血临床应用效果。方法：选择2020年1月至2021年9月我院行双胎妊娠剖宫产患者临床资料，严格按照纳入标准，筛选出70例符合要求的病例进行回顾性分析，分为研究组及对照组，两组术中均采用常规按摩子宫及使用缩宫素药物促进宫缩，研究组35例为联合双球囊压迫管止血，对照组35例为联合子宫动脉结扎止血，对比分析两组间手术时间、术中出血量、术后24h出血量、输血率、止血有效率、产后出血率、术后并发症发生率、术后抗生素使用天数、术后住院天数、恶露持续时间、术前术后血红蛋白及D-二聚体变化等指标。结果：70例双胎妊娠剖宫产无一例子宫切除，研究组产后出血率为5.71%，对照组为8.57%，止血有效率分别为94.29%和91.43%。研究组较对照组可缩短手术时间、减少术中及术后24h出血量（P＜0.05），而输血率、产后出血率、止血有效率、术后并发症发生率、术后抗生素使用时间、术后住院天数、恶露持续时间、术前术后血红蛋白、D-二聚体等指标两组间对比差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论：及时置入双球囊压迫管对宫腔及子宫下段压迫止血效果确切，且操作简单，值得临床推广及应用，尤其适用于双胎妊娠剖宫术后预防产后出血。

【关键词】双胎妊娠；剖宫产；出血；子宫动脉结扎；双球囊压迫管

【作者简介】刘金林，男，汉族，硕士研究生，研究方向：病理产科，邮箱：2265524858@qq.com。

随着国家生育政策的改变，女性生育年龄推迟，高龄孕产妇人数增加，辅助生殖技术的广泛开展，双胎妊娠的发生率呈现出明显的上升趋势^[1-2]。国外学者Santana等^[3]研究发现，双胎妊娠的发生率较30年前增加60%左右。双胎妊娠为高危妊娠的一种，与单胎妊娠相比相关并发症发生率明显增加，如：妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、早产、产后出血等^[4]。双胎剖宫产率高达94.02%^[5]，随着高龄妊娠及辅助技术的发展，妊娠胎儿显得尤为珍贵，剖宫产已成为双胎妊娠首选终止妊娠方式，剖宫产率更高。而与双胎妊娠剖宫产术关系最为密切的并发症则是产后出血，有报道^[6]称，双胎妊娠发生产后出血几率为9.03%，明显高于单胎。为应对产后出血的发生，有学者^[7]提出四个“早”举措，包括：尽早反应进入抢救流程；尽早评估出血量及生命体征变化；尽早使用缩宫素及手术止血；尽早复苏和及时输血。本文主要就双胎妊娠剖宫产术中经子宫按摩、肌层注射缩宫素及卡贝缩宫素处理后，及时置入双球囊压迫管是否为一种快速有效的止血办法进行初步探讨。

1. 临床资料与方法

1.1一般资料

病例纳入标准：电子资料齐全，均为双胎妊娠；孕周介于33~38⁺⁶周之间；均为直接手术未经试产；术中仅行剖宫产，未行其他妇科疾病手术；球囊置入或子宫动脉结扎后均有明显止血效果；排除胎盘及血凝障碍引起出血因素；无严重肝肾、心脏疾病以及其他严重合并症、并发症。根据以上要求选择病例，查阅2020年1月至2021年9月我院行双胎妊娠剖宫产手术患者临床资料进行回顾性分析，共筛选出70例符合要求病例，分为对照组及研究组，每组均为35例，两组术中均采用常规按摩子宫及使用缩宫素药物促进宫缩，术后常规每天予以两组缩宫素静滴维持两天，研究组35例为联合双球囊压迫管止血，对照组35例为联合子宫动脉结扎止血。两组间患者年龄大小、孕产次、BMI、试管受孕与否、终止妊娠孕周等一般指标进行比较，差异无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2术前备血及物品准备

均备血3u，均准备缩宫素1支（规格：1ml：10U），卡贝缩宫素1支（规格：1ml：100ug），研究组另准备一次性宫腔压迫管套件一件（比Bakri球囊多一个副球囊），规格型号：C（QJ-40×475），分为宫腔内球囊（主球囊）和阴道球囊（副球囊），一般将副球囊置入子宫下段及宫颈内口处，主副球囊最多可注入生理盐水分别为600ml及250ml。

1.3麻醉方式及体位

麻醉为硬膜外或腰硬联合方式，研究组术前取平卧分腿位，以方便术中置管。所有手术术中均未转全麻，术后均使用静脉镇痛泵止痛。

1.4术中球囊置入、术后取出方法及子宫动脉缝扎方法

球囊置入步骤：取出球囊套件，将注水端导管自子宫切口下缘插入宫颈内口延伸至阴道内，台下助手自阴道口牵拉出导管顶端，台上手术医师将球囊端送至宫腔底部，分两层缝合关闭子宫切口，台下助手将注水端换上三通管，先自主球囊内注入生理盐水150~500ml，触及子宫壁质硬则停止注入，最多可注入600ml，再自副球囊内注入80~180ml生理盐水，最多250ml，注水端拔除引流口堵塞塞头，接入引流袋，若子宫壁触及质硬、阴道内及宫腔引流管出血无明显增多说明压迫效果好，台下助手消毒外阴及阴道后右手食、中指并拢插入阴道内无球囊脱出宫颈口外，说明置入位置正确。球囊取出步骤：球囊压迫管均术后24h拔除，在使用缩宫素（500ml生理盐水+10u缩宫素）前提下，先抽吸宫腔球囊1/2生理盐水，观察5分钟，若无明显出血，半小时后抽吸剩下1/2及子宫下段球囊内生理盐水，完全拔除，继续使用缩宫素维持。

子宫动脉缝扎方法：将子宫由腹壁切口自盆腔挤压出，自宫底牵拉子宫并倾向操作者侧，沿子宫肌层切口顶端向外、下方推膀胱反折腹膜，充分暴露出子宫下段区域，自峡部触及子宫动脉，1-0可吸收线自横切口下缘2~3cm处进针，在距子宫侧缘2~3cm处由前向后经过子宫肌层，于子宫侧动静脉丛最外侧阔韧带无血管区由后朝前穿过并结扎，同样方式处理对侧。

1.5统计指标

比较两组间手术时间（min）、术中出血量（ml）、术后24小时内出血量（ml）、输血率（%）、止血有效率（%）、产后出血率（%）、术后并发症发生率（%）（晚期产后出血、肠梗阻、产褥感染、腹壁切口愈合不良、腹壁皮下血肿、下肢静脉血栓）、术后抗生素使用天数（d）、术后住院天数（d）、恶露持续时间（d）、术前术后血红蛋白（g/L）及D-二聚体（ug/ml）变化等指标。

1.6统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差( `X±s) 表示，计量数据保留小数点后1位有效数字，采用t检验；计数资料以率 (%) 表示，采用c²检验或Fisher确切概率法。P<0.05表示差异有统计学意义。

2. 结果

   1. 两组间手术时间、术中出血量、术后24h出血量比较

研究组手术时间短于对照组，术中及术后24小时出血量与对照组比较均少，且差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表 1 两组间时间及量的相关指标比较 （`X±s）

组 别 例数 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后24h出血量（ml）

研究组 35 71.3±10.1 361.8±137.9 166.8±80.9

对照组 35 79.1±15.4 431.1±148.0 201.9±54.1

t值 2.508 2.027 2.337

P 值 0.01 0.046 0.036

1. 2. 两组间输血率、止血有效率、产后出血率、术后并发症发生率比较

两组间对比输血率、止血有效率、产后出血率及术后并发症发生率差异均无统计学意义（P＞0.05），研究组止血有效率94.29%，对照组为91.43%，止血有效评判标准^[8]：有效：指阴道流血量或宫腔引流量＜50ml/h，子宫收缩好，质地硬，出血逐渐减少或停止，生命体征平稳，尿量正常；无效：指阴道流血量或宫腔引流量＞50ml/h，子宫收缩不良，或顽固性子宫收缩乏力，质软，出血不能控制，生命体征不平稳等。并发症：研究组有1例晚期产后出血，1例肠梗阻，1例腹壁切口愈合不良，1例产褥期感染，1例下肢深静脉血栓；对照组有2例晚期产后出血，2例腹壁切口愈合不良，1例肠梗阻，1例腹壁皮下血肿，2例产褥期感染，1例下肢深静脉血栓，详见表2。

表 2 两组间率的相关指标比较 例（%）

组 别 例数 输血例数 止血有效例数 产后出血例数 并发症例数

研究组 35 3 33 2 5

对照组 35 5 32 3 9

c²值 0.141 0.000 0.000 1.429

P 值 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05

1. 3. 两组间术后抗生素使用天数、术后住院天数、恶露持续时间比较

两组间比较术后抗生素使用天数、术后住院天数及恶露持续时间差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表 3 两组间术后相关指标比较 （`X±s）

组 别 例数 术后抗生素使用天数（d） 术后住院天数（d） 恶露持续时间（d）

研究组 35 2.7±1.0 4.4±0.8 44.4±6.3

对照组 35 2.7±1.7 4.7±0.9 45.5±4.5

t值 0.00 1.474 0.841

P 值 0.865 0.176 0.398

1. 4. 两组间术前术后24h血红蛋白（HB，g/L）及D-二聚体（ug/ml）水平比较

两组间术前术后血红蛋白、D-二聚体水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表4。

表 4 两组间血生化指标水平比较 （`X±s）

组 别 例数 术前HB水平 术后HB水平 术前D-二聚体水平 术后D-二聚体水平

研究组 35 120.1±13.4 102.2±13.5 3.8±1.6 3.1±2.1

对照组 35 116.5±14.7 97.7±12.2 3.9±2.2 3.8±2.0

t值 1.071 1.463 0.217 1.428

P 值 0.284 0.232 0.969 0.166

3. 讨论

我国双胎妊娠发生率约为1.0~1.5%^[9]。国外一项研究^[10]显示自2006年到2013年美国双胎妊娠率由3.2%增加至3.4%。分析双胎妊娠发生率呈现出逐年上升原因，主要与辅助生殖技术广泛开展、高龄妊娠人数增多、女性晚育有关。其中体外受精-胚胎移植中双胎妊娠发生率约为26%^[11]。本研究70例双胎妊娠资料中，通过辅助生殖技术受孕的例数达34例，接近一半。双胎妊娠中早产、胎儿生长受限、剖宫产、产后出血等发生率明显高于单胎妊娠^[12]。产后出血目前仍是我国孕产妇死亡的病因构成中最主要原因^[13]。鉴于双胎妊娠并发症多，产后出血发生风险高，选择何种快速有效的止血方式预防产后出血将成为产科医务人员临床研究重点。

本研究中70例双胎妊娠中发生产后出血5例，发生率7.14%，同期总产后出血发生率为7.0%（15/214）。临床上预防产后出血的保守治疗有按摩子宫、使用促进宫缩、血管收缩药物等，若以上治疗无效则采用宫腔内填塞纱条、子宫B-Lynch缝合、宫腔内置入球囊、子宫动脉结扎、子宫切除等。本研究术中采用双球囊压迫管止血在手术时间、术中出血量、术后24小时出血量上均优于子宫动脉结扎止血，结论中关于出血量与黄建春^[14]研究一致。研究组中手术时间明显短于对照组，与刘杰杰等^[15]研究报道一致，可能与宫腔球囊置入操作简单，能够在短时间内达到较明显的止血效果，而子宫动脉结扎过程复杂，操作费时。宫腔球囊压迫管止血主要原理:（1）球囊具有可塑性，注入生理盐水后球囊可根据宫腔形态改变自身形状，充分压迫胎盘剥离面从而达到止血目的^[16];（2）注水后扩张球囊使子宫中下段动脉受压，因动脉血流量降低激活机体凝血功能，进而促进前列腺素、凝血因子等大量释放入血，血小板局部聚集达到止血效果^[17]。子宫动脉结扎对子宫切口撕裂至宫旁出血、局部止血欠佳有很好的止血效果，但是该方式为有创操作，在缝合过程中要注意避免损伤或缝扎子宫动脉下方输尿管，且术中操作时间偏长，另有研究^[18]表明对产妇远期产生不良影响，包括术后月经量减少、卵巢功能早衰、更年期提前及影响再生育能力等。研究组在产后出血率、输血率、术后并发症发生率均低于对照组，止血有效率高于对照组，但差异均无统计学意义。两组间术后抗生素使用时间、术后住院时间、恶露持续时间、术前术后血红蛋白、D-二聚体比较差异均亦无统计学意义。术后D-二聚体研究组总水平低于对照组，D-二聚体是一种纤溶过程中特异性标志物，主要反映的是机体纤维蛋白溶解功能。若机体出现凝血功能异常、纤溶过程亢进，则会引起血液内D-二聚体水平升高，间接表现为产妇产后出血风险增加^[19-20]。

综上所述，两种方式在双胎妊娠剖宫产术中均有明显止血效果，但子宫动脉结扎止血为有创操作，存在损伤临近输尿管风险，且手术时间长，术中出血增多，创面暴露空气中时间久术后感染、发热、切口愈合不良风险增加，术后24小时出血量多，产后恶露时间延长，而及时置入双球囊对宫腔及子宫下段压迫止血效果确切，且操作简单，值得临床推广及应用，尤其适用于双胎妊娠剖宫术后预防产后出血。但本研究样本数目较小，且为单一研究，结论存在可疑性，需要更大样本予以论证。

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