预防重症监护病房患者非计划性拔管的护理研究进展

预防重症监护病房患者非计划性拔管的护理研究进展

廖妹峰

广西来宾市武宣县人民医院 广西来宾 545900

【摘要】非计划性拔管即导管意外脱落或患者未经医务人员同意自行拔除导管或医务人员操作不当拔管等，是目前重症监护病房常见气道不良事件，可导致患者病情恶化甚至导致患者死亡，因此需予以高度重视。本文主要对重症监护病房患者非计划性拔管的原因、危害性以及预防护理措施等进行阐述，以供参考。

关键词：重症监护病房；非计划性拔管；预防；护理

重症监护病房（ICU）是各大医院为危重患者提供最先进诊疗与监护的场所。ICU患者需放置多种管道，以支持患者生命，减轻患者临床症状，特别是气管插管，更是ICU患者常用治疗手段^[1]。但受多种原因影响，ICU置管患者也较易出现非计划性拔管情况，即未经医务人员同意患者自行拔管或受医务人员操作不当等原因影响导致管道脱落等^[2]。有数据统计显示，目前我国ICU患者非计划性拔管率达10%左右^[3]。一旦出现非计划性拔管情况，可损伤患者机体，使患者ICU住院时间延长，并增加患者治疗费用，使患者感染几率升高，还可引发患者尿道撕裂损伤或是喉头水肿、再置管困难以及呼吸、循环障碍等情况，甚至可使患者死亡^[4]。有统计显示，国外气管插管患者非计划性拔管后约有70%再置管后可出现呼吸、循环障碍，若未及时处理或处理不当，死亡率则可达25%^[5]。目前，非计划性拔管防控已成了护理质量标准考核项目之一，基于此，本文对ICU患者非计划性拔管的原因、危害以及防护措施等进行阐述，以供参考，现总结如下。

1 非计划性拔管原因

1.1 医护原因

1.1.1 插管方式差异

临床医生为争取患者抢救时间多选择经口气管插管，而相比经鼻气管插管，经口气管插管患者非计划性拔管发生率明显更高。分析原因为，经口气管插管固定难度较高，且易对患者咽喉造成压迫，进而使患者出现不适，并升高患者口腔护理难度，因此较易导致患者擅自拔管；而鼻腔虽然较小，当经鼻插管管径多较细，更易固定，且不会使患者咽喉出现不适，因此相对非计划性拔管发生率更低。但经鼻气管插管较易使患者出现鼻窦炎情况，甚至引发呼吸机相关性肺炎，也需予以高度重视^[6]。

1.1.2 导管固定不牢固

因需长时间进行气管插管，再加上患者无自理能力，无法及时清洁面部，可导致面部油渍、汗渍或是口腔分泌物等减弱导管固定胶布粘性，从而使导管出现固定不牢固情况。同时，若固定气管插管所用胶布过短或是过窄，也易减弱其粘性或是导致其松脱而引发导管脱落；若是经布带类进行固定，还可因患者活动颈部而导致导管脱落^[7]。此外，若患者咳嗽剧烈或是吸痰时也较易因固定不牢固而出现管路脱落可能。

1.1.3 肢体约束不当

一般情况下，意外拔管患者多处于清醒或是躁动状态。若患者清醒且不耐受气管插管并存在拔管倾向，若未行适当肢体约束则较易引发非计划性拔管；若患者呈昏迷躁动或是言语不清、麻醉未醒状态，若无适当肢体约束也易引发非计划性拔管可能。有统计显示，因未进行适当肢体约束所致非计划性拔管发生率达17%-90%^[8]。当然，若过度约束患者肢体也可因使患者因肢体活动不便而情绪过于烦躁从而引发非计划性拔管可能。

1.1.4 镇静方法无效

在经呼吸机进行机械通气的气管插管患者若未行镇静剂或是镇静不足则较易出现人机对抗情况，致使二氧化碳潴留若是引发患者躁动不安而无法配合治疗从而出现非计划性拔管情况。

1.1.5 气囊管理不当

置管前，护理人员未及时对气囊密闭性、充盈情况进行检查，导致气囊压力不足或漏气而致使导管松脱引发拔管意外。

1.1.6 与患者沟通欠佳

气管插管患者无法发音，护理人员无法明辨其口型，因此无法满足患者需求而导致患者负性情绪过高从而引发拔管意外。

1.1.7 医疗操作缺乏规范性

护理人员在进行操作时未规范自身操作导致导管未妥善固定，也未充分认识危重患者风险，从而引发拔管意外^[9]。

1.1.8 定时巡视未落实到位

ICU患者非计划性拔管多发生于医护人员交接班、中午或是晚上。上述时段值班人员少，巡视不足，且未充分交接管道情况，导致拔管意外发生率高。

1.2 患者原因

1.2.1 患者舒适度变化

受ICU内抢救或是监测设备过多以及灯光照射、身体约束等所刺激，再加上气管插管所致咽喉壁刺激、气囊压迫所致呼吸道疼痛、水肿以及异物感等均可增加患者不适感从而引发拔管意外。

1.2.2 患者年龄

年龄越大越无法耐受各类刺激，沟通难度也越大，因此拔管意外发生几率就越高。

1.2.3 患者意识变化

受病痛折磨及需求未得到满足所致，患者出现焦躁不安甚至谵妄等意识混乱情况，进而引发拔管意外。

1.2.4 环境问题

患者清醒后对所处环境存在陌生感，尤其是身边机器较多，机器报警声、医护人员众多操作等加重其恐惧心理而引发拔管意外。

1.2.5 管理问题

未提前与患者、家属做好沟通，导致家属对患者肢体约束不满而出现自行解除约束带情况；或是护理人员资历不足未意识到拔管的危害而出现巡视不到位或是人员不足等情况，从而引发拔管意外。

2 非计划性拔管防护措施

2.1 强化非计划性拔管危险因素评估

经相关评估表对患者非计划性拔管进行评估，若为高危患者，则需予以恰当约束。比如，若患者肌力在2级及以下、GCS评分在8分及以下、RASS评分在-4分及以下，可不予以约束，期间需强化患者监测，并动态评估患者意识与脱管风险，再行考虑约束与否。若患者谵妄（ICDSC）评分在4分及以上则需予以镇静处理，并结合患者镇静情况进行适当约束。同时，还需予以患者疼痛评估，并适时采取镇痛治疗^[10]。

2.2 确保固定方法正确、安全且有效

因气管插管固定方式存在差异，需护理人员结合患者意识、配合度以及经济情况、插管留置时间选取适宜固定方法。若为脱管高危患者，则需行多重固定。同时，应做好每班检查，在行口腔清洁时对固定处予以检查，并每日更换固定物，一旦发现固定物松脱、污染等及时予以更换。若患者咬合不佳或无显著咬管行为，则需予以口角固定，以减轻患者不适感。同时，应向着吸痰便捷、保护皮肤黏膜、降低并发症以及提高患者舒适度方向行气管插管固定，以确保气管插管有效固定。

2.3 采取规范化约束措施

为避免非计划性拔管，肢体约束必不可少。但单纯约束并不可能显著降低非计划性拔管发生率，反而会增加拔管可能，因此需护理人员强化患者约束评估，并规范约束方式。一般来说，患者意识清醒与否都需在行插管约束前先行评估，并提前与患者或家属做好健康宣教，使其知晓约束的重要性，并签署知情同意书。同时，应结合患者配合度等选取适宜约束方法、工具等，并在约束时动态评估患者病情，并及时对约束方案进行调整，以确保导管固定。

2.4 合理采用镇静剂

对于气管插管患者来说，良好镇静既可使患者不适感减轻，还可使其气管插管耐受性提高。一般来说，临床科每4h进行1次患者镇静评分，以确保患者镇静评分在4-5分，以防拔管可能。同时，在停止镇静时，应对患者可否耐受唤醒进行试验，若患者可耐受唤醒试验，则需予以自主呼吸试验，并对患者自主呼吸功能予以监测。同时，每班护理人员需做好镇静剂类型、剂量等效果观察，并适时协助患者变更体位及进行关节互动。同时，应确保病房安静。若患者清醒，可使其处于有光照病房，以利于分辨白昼，以防其谵妄。

2.5 对导管位置、气囊压力进行定时监测

确保气管插管位置正确，同时护理人员需做好气管插管每班交接与记录，并在置管前确保气囊充盈。置管期间更需监测气囊压力，确保气囊压力维持在25-30cmH2O。若发现气囊压力不足，则需及时补充。

2.6 有效与患者进行沟通与指导

在行气管插管或呼吸机前，若患者意识清醒，可需提前告知患者插管目的、方法以及注意事项等，确保患者知晓并愿意配合气管插管等，以减少不必要肢体约束。若患者处于睡眠状态，则需强化患者监测或在获取患者理解后再行肢体约束，并予以患者置管期肢体语言指导，使其可经眼神、手势等与医护人员交流。同时，护理人员需具备足够耐心与患者沟通，并最大程度满足患者需求，同时需予以患者心理沟通，以减轻患者不适感与焦躁情绪，从而降低非计划性拔管发生率。

2.7 掌握正确拔管指征

临床分析认为，对于ICU患者来说，适当时间拔管可降低非计划性拔管发生几率。待患者生命体征稳定、意识清醒、存在自主呼吸且未有心肺等脏器严重并发症、血氧饱和度稳定在98%-100%，则可考虑适时拔管。

2.8 强化医务人员工作

在行气管插管前先行评估患者认知与意识状态，并针对患者状态予以适当心理护理，获取患者、家属同意。在行置管时，更应动态评估患者情况，比如镇静、插管史、意识等，并按照评估分数予以对应的ulinix干预方法，以最大程度减少或避免非计划性拔管危险因素，以降低非计划性拔管发生几率。同时，若患者已出现拔管情况，需分析其拔管原因，并予以强化护理干预。期间，更应强化医护人员相关培训，并应明确医护人员分工，将责任落实到具体人，以确保患者ICU入住期间护理资源充足。同时，也可采取PDCA循环方法或是危机管理方法等强化护理措施，以持续降低非计划性拔管发生率。

3 结语

综上，重症监护病房非计划性拔管为临床护理重点问题，其可严重影响患者疗效与生命安全，特别是气管插管的非计划性拔管可引发窒息、再感染肺炎、气管受损、再插管困难、住院时间延长等问题，更需最大程度采取防护措施，以避免其发生。临床研究认为，约有50%-80%的气道意外事件可以预防，因此临床可结合非计划性拔管原因等予以适当防护措施，对非计划性拔管进行风险评估，提前做好防护措施可确保患者置管安全，并最大程度降低非计划性拔管发生率。

参考文献

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