非脱垂子宫经阴道切除术150例临床分析—曲安奈德结合泼尼松龙对葡萄膜炎并发白内障疗效及安全性研究

非脱垂子宫经阴道切除术 150 例临床分析— 曲安奈德结合泼尼松龙对葡萄膜炎并发白内障疗效及安全性研究

王梅

四川大学华西第二院达州市妇女儿童医院 四川达州 635000

摘要 目的：探讨非脱垂子宫经阴道子宫切除术（TVH）

方法：我院2018年3月到2021年3月的患者150例行改良式经阴道子宫切除（TVH）。结果：所有患者在随访时都恢复良好。 平均手术时间98分钟（54-180分钟）， 平均出血量50ml(50-150ml)。平均住院时间5天（4-7天） 1例术后引流管有血流出，量少，色红。（因疤痕子宫粘连位置高，附件止血不彻底，腹腔镜辅助止血）。两例膀胱损伤术中发现修补。肛门排气平均时间20小时（18-48小时）。

结论：改良式经阴道子宫切除（TVH）手术时间短，术中出血少，术后胃肠功能恢复快，排气早，术后病率低，住院时间短，住院费用低，在提倡微创手术的今天，腹部不留疤痕，无需昂贵手术器械，在技术条件成熟情况下而无禁忌症者中值得推广运用。

关键词：非脱垂子宫 经阴道切除 推广

1资料与方法：

1.1临床资料

150例患者年龄42-70岁平均年龄45岁，其中子宫肌瘤72例，子宫腺肌症41例，异常子宫出血7例，这些病例中合并有阴道前后壁膨出、陈旧性会阴裂伤II-III度者30例，张力性尿失禁2例。所有患者术前均做常规妇科检查，B超检查，宫颈细胞学及HPV病毒筛查，排除宫颈癌及宫颈癌早期癌前病变。有异常子宫出血患者行分段诊刮，刮出物送病检，排除子宫内膜病变。有张力性尿失禁患者常规做尿动力学检查，纯属解剖学结构改变异常的进行手术治疗。（余转泌尿科治疗）

1.2手术方法

阴式全子宫切除手术操作：(1) 患者取截石位，常规消毒铺巾，导尿，暴露宫颈，于膀胱宫颈间歇注入生理盐水100ml，向下牵拉子宫，用电刀于膀胱宫颈横沟上方约0.5-1cm处环绕宫颈切开宫颈与阴道交接粘膜全层。用组织剪钝性分离膀胱宫颈间歇及宫颈直肠间歇，进入前后腹膜部位后返折，将其打开。靠宫颈将骶主韧带一次性钳夹，并将后缝扎近段的断端做切断处理，紧靠宫颈钳夹子宫血管，切断后7号丝线双层缝扎近端的断端，同时二次对子宫进行探测，了解子宫形状，活动度，肌瘤的分布等，根据特殊情况做下一步处理。

对于大子宫牵出有一定难度的，可借助宫颈钳钳夹宫颈两侧，采取半切开方式实施，如瘤体影响子宫下降应及时挖出肌瘤，并做好子宫肌瘤分解术、去核术等操作，使得子宫缩小后被牵出。若子宫较小者，可直接用食指触摸附件拉出。若后壁粘连，将子宫从前壁翻出；若前壁粘连则将子宫从后壁翻出，逆行切除整个子宫。若绝经后子宫宫颈萎缩者，钳宫颈困难，则用7号丝线于宫颈前唇部位悬吊轻提，注入水垫，紧靠宫颈环形切开膀胱阴道粘膜，上推膀胱组织，实施手术（手术步骤同上 ）。 如子宫附件发生病变则断卵巢固有韧带，也可切下子宫后再对附件进行必要的处理。各残端线尾保留，但避免牵拉，检查无出血后剪断线尾。将腹膜与阴道粘膜一层连续缝合，中间放“T”管引流。对有阴道前壁膨出，会阴陈旧裂伤II-III度者，均实行阴道前后壁膨出修补术，会阴陈旧性裂伤II-III度修补术处理。对两例张力性尿失禁，于阴道横沟至尿道2cm处注入水垫后切开粘膜，紧缩尿道后韧带。术毕阴道塞纱布团压迫止血。

2结果

2.1手术结果

所有手术病人术后24小时取出阴道纱布团，观察阴道流血，观察引流管引流液。无阴道流血，引流管引流液小于50ml拔管，观察手术结果。所有患者在随访时都恢复良好。平均手术时间98分钟（54-180分钟），平均出血量50毫升（50-150毫升）。1例术后引流袋里引流液颜色红，量180毫升，观察两天。再次手术打开阴道缝合残端，查无出血。腹腔镜探查发现附件止血不彻底，腹腔镜辅助止血(因疤痕子宫粘连位置高)后， 再次经阴道缝合。2例膀胱损伤于术中发现修补。肛门排气平均时间20小时（18-48小时）。

结论：改良式非脱垂子宫经阴道切除手术（TVH）具有手术时间短，术中出血少，术后胃肠功能恢复快，术后病率低，住院时间短，不需要昂贵器材，费用低，腹部不留痕等优点。

2.2随访结果：术后1个月、3个月随访，患者无下腹坠胀、痛，有性生活者，性生活满意。阴道检查，阴道残端愈合好，盆腔超声检查无炎性包块及血肿。一例发现阴道残端息肉约0.3cm，用leep刀治疗后恢复良好。

3讨论

子宫切除术是妇科的基本手术，如何选择最佳术式，减少手术创伤，加快术后恢复及提高手术质量是妇产科医师共同关注的热点问题。与开腹手术相比阴式手术利用阴道这一自然腔穴，非脱垂子宫经阴道切除术具有损伤小，恢复快，住院时间短，术后无切口疼痛，无腹部疤痕等优点（1）。对腹腔脏器干扰小、无需昂贵医疗器械，医疗费用低等优点，符合微创观念。但由于阴道解剖特点、技术要求高、尤其子宫大、盆腔有粘连时，易致手术失败和并发症增加{2}。相比于常规的经阴道子宫全切除术，改良的经阴道子宫全切除术在处理阔韧带时，分离得非常干净利落，其前叶于接近圆韧带处离断、后叶于接近宫角处离断；而对主韧带的处理原则为离断后暂搁置一旁：在处理子宫体积较大、难以娩出的病例时，可相应的选择切除子宫、剔除子宫肌瘤术式及粉碎子宫肌瘤术式等{3}。 非脱垂子宫体积小于12-14周，重量在600克以下，经阴道切除子宫是安全有效的（4） 尽管阴式子宫切除具有明显的微创优势，但对术者的手术能力要求较高，不仅要熟练掌握盆地的解剖结构，还要有熟练的手术技巧，并且在实践中逐渐领域手术细节，才能完成疑难的阴式子宫切除。又由于术野狭窄暴露和操作时相对困难，而导致手术时间稍长，初学者对局部解剖不熟悉等因素妨碍其推广。现体会如下：

a树立信心，加强学习，熟悉盆腔解剖，仔细辨认不盲目操作

b解剖层次清楚，宫颈膀胱间隙找准确，使用生理盐水溶液进行水垫分离间隙，既减少术中出血，又使间隙疏松，容易分离

c紧贴子宫钳夹。阴道粘膜及腹膜一层缝合不留死腔，可以止血。术后用纱布团填塞阴道，压迫止血。

阴式手术具有较小创伤，较快康复，无腹部切口疤痕等优点，实用各类妇科手术，如：子宫切除、卵巢囊肿剥除、子宫疤痕妊娠等。但盆腔粘连巨大子宫肌瘤以及阴道狭窄者，不宜采用阴道手术。选择适当病例对患者来说是获益的。在提倡微创手术的今天，在技术条件成熟情况下，而无禁忌症者可以推广。

参考文献：

(1)苏阴宽，刘新民。妇产科手术学（M）.第2版。北京：人民卫生出版社，1992.87.

（2）、柳晓春，郭晓玲，谢庆煌新式非脱垂子宫经阴道切除术，中华妇产科杂志，200 0. 16.（03）： 186-187

（3）、李永铮.改良式非脱垂子宫经阴道切除术的凌晨应用价值 {J}.中国妇幼保健，2013,28（32）：5395-5396.

（4）、刘亚敏，吴和子，余海洋.改良经阴道子宫全切除术治疗非子宫脱垂另行子宫病变的效果分析{J}.中国性科学，2017,26（4）：51-54.

（5）、Hoffman MSDeceasare SKalter C.Abdominal hysterectomy versus transvaginal morcellation for the removal of enlarged uteri Am Jobstet Gynecol 1994171(2):309-315.