肱骨骨折内固定术后内固定物移行入胸腔1例

肱骨骨折内固定术后内固定物移行入胸腔 1例

贾云飞，俞勇，何颂跃

(北京法源司法科学证据鉴定中心，北京 100061)

摘要：目的 探讨医疗纠纷案件中医务人员需要注意的几点内容。方法 结合1例高龄患者肱骨骨折内固定治疗术后罕见内固定物移行入肺的案例，复阅医学影像片，根据《侵权责任法》、教科书、相关诊疗技术指南及规范进行分析评价。结果 综合病历记载、医学影像片，评价医院在替代方案告知、病情观察上存在的不足。讨论 从案例中以司法鉴定角度探讨治疗方案选择、手术操作及术后病情观察相关问题。

关键词：肱骨骨折 内固定移位 肺贯通伤 医疗纠纷

临床上，上肢骨折内固定术后内固定移行入胸腔的案例极为罕见，既往相似案例亦鲜见报道^[1],[2],[3]。笔者通过1例肱骨骨折内固定术后内固定物移行入肺的案例，以司法鉴定角度探讨治疗方案选择、术后病情观察相关问题。

1.案例资料

1.1简要案情。节某，男性，85岁。2018年7月5日因故摔伤致左肱骨近段粉碎性骨折入某医院住院治疗，2018年7月6日给予行三枚金属针内固定手术治疗，2018年8月6日第三次门诊复查发现内固定物进入胸腔，遂转院行手术取出，术中见金属针贯穿左上肺达主动脉弓外膜。其后产生医患纠纷，患者宿主法院要求赔偿。

1.2就诊情况概要。2018年7月5日节某入院时，查体主见左肩部肿胀明显，局部可及明显压痛，可及骨擦感及异常活动，并左肩关节活动受限，感觉、活动及血运无异常。CT示：左侧肱骨近端粉碎骨折伴移位。因考虑患者高龄、经济条件差、家属治疗意愿不强，于2018年7月6日仅给予4枚钛针交叉内固定（图1），术后行石膏外固定，并给予抗炎、活血、消肿、止痛等对症治疗。2018年7月9日因其中一枚金属针有向皮下移位趋势给予尾部折弯处理，当日出院，住院时长仅5日。节某出院后分别于2018年7月20日、2018年7月30日及2018年8月6日3次于该院门诊复诊，均未书写病历。2018年7月20日复诊时发现尾部折弯之金属针位于皮下，但行X线检查后未作进一步处置（图2）。2018年7月30日复诊时因3枚金属针松动给予取出，原尾部折弯金属针未作处理，亦未行影像学检查。2018年8月6日复诊X线检查见金属针进入胸腔（图3），遂转院，当日外院急诊全麻下行开胸金属异物取出术，术中见金属针尖端伸入左上肺实质中，并贯穿左上肺，划伤主动脉弓侧壁血管外膜，局部水肿伴增生肉芽。

图1 2018-07-06术后情况

图2 2018-07-20复查情况 图3 2018-08-06复查情况

可见横行固定克氏针向内移位 可见横行固定克氏针进入胸腔

2.鉴定方法及结果

2.1鉴定方法。收到送检鉴定材料后，完成材料审查，通过法院告知鉴定相关工作事项，并组织医患双方召开医患意见陈述会，听取了各方的陈述意见。鉴定依据送检病历、医学影像片等病史资料，结合《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《外科学》教科书、《临床诊疗指南 骨科分册》、《临床技术操作规范 骨科学分册》等法律、医学规范要求，经分析讨论形成鉴定意见书提交法院。

2.2结果。本案鉴定认为，医院存在治疗方案选择告知不足、后续病情观察处置不足、未规范书写病历的过错，医院过错医疗行为与患者损害结果之间原因力为次要原因。

3.讨论

3.1关于治疗方案选择。节某系左肱骨骨折，X线显示其骨折位于肱骨近端，呈斜行粉碎性骨折特点。根据骨折程度、移位情况及患者自身情况等可选择保守治疗、简单内固定、切开复位内固定、外固定架固定等治疗方式。根据《侵权责任法》第五十五条要求，医务人员应当向患者说明医疗风险、替代医疗方案，载明患者选择何种治疗方案等情况，并取得其书面同意，医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案送检病历材料不能体现医院就患者病情选择何种手术方案进行讨论并向患者告知，因此医院在替代手术治疗方案选择知情告知上存在不足。临床上对于诊疗方案沟通选择过程常受到如患者年龄等自身基础条件、患者经济基础、患者及其家属治疗意愿等诸多因素影响，本案患者节某高龄，基础条件欠佳，存在骨质疏松可能，但根据病历记载尚无明确切开复位、外固定架手术禁忌证，且患者骨折粉碎严重，临床仍首选切开复位内固定或外固定架固定术。鉴定过程中，医院陈述患者经济条件差，家属治疗意愿不强，遂选择克氏针简单固定治疗，住院仅5日即出院。上述情况未能在病历中体现并获得患者及家属签字确认，造成发生医患纠纷后存在举证困难。

3.2关于病情观察。结合2018-08-06X线片及后续术中探查所见，患者左肱骨内固定克氏针移入胸腔并划伤主动脉弓侧壁血管外膜，该情形临床罕见，分析与患者骨质疏松，固定克氏针松动，在左肱骨粉碎性骨折未得到稳定固定基础上，由于骨折处异常活动导致克氏针逐渐向内移位，最终刺入胸腔造成左肺及主动脉弓外膜损伤。本案患者节某出院后，曾三次在被告医院处门诊复诊，结合出院前情况及门诊复诊情况可以明确，其中尾部折弯之金属针有向内移行趋势，应当给予高度重视，及时行X线检查存在必要，对于内固定金属针的及时处置及避免严重不良后果具有重要意义，节某2018年7月30日复诊时，取出3枚金属针后，原骨折部位异常活动度增加，存在进一步引起位于皮下之金属针移位的风险，应当行X线检查明确其存在部位，以综合考量处置方法，不应姑息。

3.3关于病历书写。患者出院后院外继续门诊治疗过错是医患双方共同配合的过程，患者在残留金属针进入胸腔的过程中，临床医学实践上应当有相应的痛苦和临床症状，但遗憾的是在患者家中照料过程中也未能及早察觉，对患者病情的诊治也具有一定的不利影响。因此，规范地书写病历，详实记载患者病情、诊疗意见，以及医患沟通情况等，对于降低医患纠纷发生率具有重要意义。

参考文献：

[1]高延清，锁骨骨折内固定钢针进入右侧胸腔1例报告[J]，实用放射学杂志，1999年4月，第15卷第4期：251；

[2]何群、李家米、黄传平，胸锁关节脱位、内固定物游走于胸腔2例[J]，中国基层医药，1999，VOL6，NO5：272；

[3]韩喜全、范国华、胡玉闻，肩关节内固定克氏针移入胸腔1例[J]，佳木斯医学院学报，1997，20卷第4期：39-40

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