肝硬化以外窦性门静脉高压症的诊断与治疗探讨

 尹国恒

湖北省恩施市中心医院

摘要：临床上，因为NCPH的血液阻力并非来源于肝窦，所以肝静脉压力梯度(HVPG)并无法表达门静脉压水平，为检查结果和治疗效果的评估都造成了相当的麻烦。虽然对肝硬化的主要并发症门脉高压的认识和治疗取得了很大的成就，但在过去的几年里，关于疾病的最新的诊断方式和治疗手段也在不断涌现。因此该文作者通过深入研究和讨论除肝硬化以外的窦性门静脉高压症状，并对其诊断标准与治疗手段进行了深入分析。

关键词：肝硬化以外；窦性门静脉高压症；诊断与治疗；探讨

引言:

目前，门静脉高压症是指门静脉血流受阻，动态血流高，导致门静脉血流停滞，血压升高的临床综合征。肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供。门静脉高压症是指门静脉压力高于正常水平。门静脉高压症的病因主要有窦性门静脉高压症、窦前门静脉高压症和窦后门静脉高压症。肠系膜上静脉、脾静脉和胃冠状静脉流入肝门静脉。因此，门静脉高压后，这些血管的血液不能通过门静脉进入肝脏，并返回上腔静脉返回心脏，导致一系列症状，

一、肝硬化以外窦性门静脉高压症临床表现

1.3 腹水

腹水是肝硬化失代偿最突出的症状。腹水的最直接成因是水分与钠的过多滞留。其机理主要为血浆胶体渗透压下降、淋巴液反流、内分泌功能障碍，以及肾脏障碍。

1.2 侧支循环的建立和打开

当门静脉压突然增大，达到1.96kpa(200mmhg)时，由于消化系统脏器和脾质回流受阻，使门静脉系统的各部位毛细血管与体循环系统间，出现侧枝恶性循环。

1.3 脾肿大

通常是中度脾肿大，有的可达肚脐。主要原因是脾充血、毒素和炎症因子、网状内皮细胞增生。脾肿大常伴有白细胞、血小板和/或红细胞减少，称为脾功能亢进。

二、肝硬化以外窦性门静脉高压症诊断方法

强直性脊柱炎属于中医痹症范畴。它是一种免疫性疾病，与遗传因素有一定关系。中医药对本病有很好的治疗效果，且副作用少。脊椎属于督脉的一部分，因此治疗强调滋补肝肾。在滋补肝肾的基础上，活血化瘀、祛风除湿、散寒等中药可以达到一定的治疗效果。

2.1身体诊断

双手大小鱼际肌的皮肤呈红色，称为肝掌。蜘蛛痣可以在身体上看到。脐周围可见静脉曲张。腹肋下可触摸脾脏的形状，判断是否有脾肿大。如果有腹水，可有活动迟钝。

2.2 实验室诊断

肝肾功能、血常规检查、凝血分析和肿瘤标志物可以了解脾功能亢进和肝肾功能，排除继发性肝癌。如有明显生化、腹水，腹水常规、培养及肿瘤细胞检查对判断腹水来源及肝癌的诊断有重要意义。

2.3 影像学诊断

（1）超声检查可以了解肝硬化和脾肿大的程度、腹腔积液量以及门静脉是否有血栓形成。它不仅对门静脉高压症的诊断具有重要意义。

（2）增强CT或者MRI可以清楚显示肝脏的形态和轮廓变化，并能清楚显示门静脉系统是否增宽及各侧支血管的形态变化。还可以排除肝脏是否有占位性病变。

三、肝硬化以外窦性门静脉高压症治疗手段

由于肝硬化（如门脉高压）难以逆转，除积极治疗原发性肝硬化（如乙型肝炎）外，目前尚无具体方法。其治疗重点主要是食管和胃静脉曲张的形成和破裂以及出血的预防和治疗。

3.1 一般治疗

一般治疗是防止病情恶化，减少腹水、胃肠道出血和肝性脑病的并发症。主要措施包括：禁止饮酒，避免疲劳，饮食清淡，减少食物中毒和感染性腹泻，控制盐和水的适当摄入，适度活动，最大限度地降低糖尿病和非酒精性脂肪肝的发病率。适当控制蛋白质摄入量，尤其是失代偿期肝硬化患者，每天控制蛋白质摄入量在50克左右，注意均衡饮食，保持各种微生物的摄入量，并定期复查。

对于无静脉曲张和轻度静脉曲张的患者，β受体阻滞剂与安慰剂之间无显著差异，但对中度和重度静脉曲张患者无选择性β受体阻滞剂可显著降低出血风险和死亡率。内镜检查、断流术、分流术和经颈静脉肝内门体分流术可降低出血风险，但不推荐用于预防出血，因为它们会增加肝性脑病的风险。在没有内窥镜技术或内窥镜手术无法实施的情况下，三腔二囊管是常用的急救措施，但也存在患者疼痛和许多并发症的问题。

上述治疗是为了控制症状，但随着肝硬化和门脉高压症的逐渐加重，治疗效果将逐渐降低。所以，对终末期肝病人而言，肝转移是目前惟一可行的治愈手段，但由于成本高和肝脏供应资源有限，其使用受到很大限制。

3.2 门体分流术治疗

3.2.1 非选择性门体分流术

非选择性门身分流技术是把门静脉血充分分流到体循环中。代表性手术为门静脉和下腔静脉端侧向分流，以结扎门静脉肝端；门静脉和下腔静脉侧向分流：将门静脉血液分流至下腔静脉，以减轻对肝窦压迫，减少腹水形成。

3.2.2 选择性门体分流术

远部脾肾静脉分流手术是一项富有代表性的手术，将远部脾肾静脉和左肝静脉端侧吻合，门奇静脉的侧支完全断开。腹水量大、肝静脉口径较小的患者，通常并不选择此术。

3.2.3 限制性门体分流术

限制性门体分流术是为了充分降低门静脉压力并确保部分肝血流。有代表性的手术方法有限制性门静脉-腔静脉分流术（吻合限于10mm）和门静脉-腔静脉桥分流术（人造血管内径8-10mm）。随着时间的延长，前者的吻合口口径可以扩大，而后者可能形成血栓，需要切除或溶栓。

四 结论

总而言之，各种门体分流手段可以暂时止血和医治肝硬化以外窦性门静脉高压症症状，但不能达到改善肝功能的根本效果。肝移植是肝硬化以外窦性门静脉高压症的基本治疗方法，但由于供体来源的限制和昂贵的成本，能够接受该手术的病人非常有限。

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