以腹泻为首发症状的胰腺炎

以腹泻为首发症状的胰腺炎

潘雪慧

贵州医科大学第二附属医院 消化内科 556000

1 病例资料

患者唐某某，女，43岁，因“腹泻2天”入院。2天前患者宵夜时进食小龙虾后3小时开始腹泻，呈黄色稀水样便，量约100-200ml/次，日达7-10次，伴头晕、全身乏力、出冷汗、心慌、胸闷、口干，间中感少许腹胀，有恶心、反酸，曾呕吐2-3次胃内容物，量不多。上述症状无明显缓解或加重因素，无腹痛，无发热，无黑便、血便等。既往高血压病史12年，口服拜新同1粒/天，血压控制尚可；糖尿病病史5年，未规律治疗，血糖控制不详；冠心病病史3年，予口服保心丸3粒/天，平时无胸闷、胸痛、活动后气促等症状。入院查体：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压90/55mmHg，指脉氧99%，急性病容，精神萎靡，全身皮肤厥冷，双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音，心率120次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，上腹及脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。

入院初步诊断：1.腹泻原因：急性胃肠炎？其他？2.低血容量性休克；3.高血压分级分层待定；4.2型糖尿病。入院后予抑酸保胃（泮托拉唑）、抗感染（头孢他啶联合奥硝唑）、营养补液（维生素C、维生素B6等）、扩容（复方氯化钠）、维持水电解质平衡（口服补液盐、补充钠氯钾等）、止泻（蒙脱石散）、调节肠道菌群（双歧杆菌三联活菌素片）等对症治疗。

入院后完善相关检查：血常规：白细胞30.4*10^9/L，中性粒细胞百分比89.2%，淋巴细胞百分比5.5%，红细胞5.17*10^12/L，血红蛋白90g/L，红细胞压积31.3%，血小板525*10^9/L；降钙素原6.798ng/ml；肾功能：肌酐312umol/L，尿素氮8.99mmol/L；电解质：血钾3.2mmol/L，钠128mmol/L，氯84.39mmol/L，钙1.6mmol/L；血脂：甘油三酯14.72mmol/L，总胆固醇7.83mmol/L；糖化血红蛋白7.7%；粪便常规：性状：水样便，隐血试验阴性。肝功能、凝血指标正常。

入院第2天患者出现上腹胀痛，程度轻，伴发热，无畏寒、寒战，体温最高38.2℃，仍有解稀水样便，共6次，有自主排气；入院第2天腹部CT平扫结果示：急性胰腺炎（胰周渗出明显），弥漫性腹膜炎；肝胆胰脾彩超结果示：胆囊张力增大，胆囊泥沙样结石；血淀粉酶68.2U/L，尿淀粉酶37.7U/L。入院第2天增加诊断：急性胰腺炎（胆源性合并脂源性），弥漫性腹膜炎，高脂血症，轻度贫血，急性肾前性功能不全，电解质紊乱。入院第2天按急性胰腺炎予嘱患者禁食、吸氧、奥曲肽抑制胰酶分泌、头孢他啶联合奥硝唑及血必净抗感染控制炎症反应、尿毒清保肾、胰岛素控制糖、维持电解质平衡、营养补液等治疗，患者血压可恢复至110/63mmHg。于入院第4天患者仍发热及腹泻的症状，出现胸闷、气促、心率加快，腹部胀痛加重，指脉氧降至80%，考虑感染重，修正诊断：急性重症胰腺炎；于入院第4日转重症医学科监护治疗，症状改善后于入院6日转回普通病房，转回普通病房后继续按急性重症胰腺炎治疗，住院19日病情好转出院。

2.分析讨论

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP) 是指多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血、坏死等炎症损伤。临床上以腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热为主要临床表现，以急性持续性上腹痛及血尿淀粉酶或脂肪酶升高为主要特点，急性胰腺炎的主要病因包括胆道疾病、酒精、胰管阻塞、代谢障碍、感染及全身炎症反应等[1]。急性胰腺炎经过一般性治疗可康复的为轻型急性胰腺炎，有人亦称之为“自限性疾病” [2]；而急性重症胰腺炎发病凶险、病死率极高，20％～30％患者临床可能发展为重症，这部分患者的总体病死率为5％～10％[3]。

急性胰腺炎是消化系统疾病常见的急危重症疾病，随着我国人民生活水平的提高，现发病率在逐年增加中。急性胰腺炎的总体病死率约为5%，已成为严重危及我国人民健康及生命、增加我国人民经济负担的重大疾病之一。急性胰腺炎是临床常见的急腹症之一，其发病率在急腹症中占第3-5位，95％的患者均有腹痛，腹痛多呈突然发作，多为持续性刀割样，与饱餐和饮酒有关。胆源性胰腺炎的病因为胆道系统疾病，是一种特殊类型的胰腺炎，此类患者既往多有胆绞痛或胆结石病史，临床表现为急剧上腹痛，向腰背部放射，有急性腹膜炎体征，血、尿、腹腔积液中淀粉酶异常增高。

在临床上，以严重水样泻为首发症状，伴有低血容量性休克、急性肾功能衰竭等情况的急性胰腺炎临床报道甚少。本病例患者唐某某入院时并无腹部疼痛的症状，仅伴有少许腹胀，起病时主要以腹泻为首发及主要症状，结合患者有在外进食夜宵的情况，入院初步诊断为急性胃肠炎，随后患者出现腹部胀痛、发热，查腹部CT平扫明确有胰腺形态学改变（胰腺体积增大，胰周见斑片状、条带状密度增高影，与周围脂肪间隙分界不清晰）。通过查阅相关文献，考虑胰腺炎以腹泻为首发症状的发病机制可能为

[4]：高脂饮食后诱发胰腺炎发作，分泌过量的胰高血糖素、胰多肽等，刺激小肠分泌液体；胰腺分泌血管活性肠肽，与肠黏膜的上皮细胞刷状缘上的受体结合，刺激腺苷环化酶，导致其升高，引起大肠液分泌，最终肠液分泌增多后导致腹泻。以腹泻为首发症状的胰腺炎，其发病机制错综复杂，需要深入研究，以上仅为部分文献所述的相关机制。

临床医师应提高对急腹症、腹泻等症状的充分认识，详细询问现病史、做到仔细的体格检查，胰腺炎的诊断并非难事，难的是一些特殊体征。此病例给临床一线医师一些启发，临床思维不仅为横向思维，应多加思索，注意鉴别诊断，以免误诊漏诊。对疑难、危重病例及时讨论或会诊，坚持三级查房制度，发挥有临床经验的上级医师的传帮带作用也十分必要。

3.参考文献：

1. 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.中国急性胰腺炎诊治指南(2021)[J].中华消化外科杂志,2021,20(07):730-739.

2. 崔乃强,吴咸中.重症急性胰腺炎治疗的现况和展望 [J] . 中国危重病急救医学,2004,16( 12 ): 705-707.

3. 王兴鹏，李兆申，袁耀宗等.中国急性胰腺炎诊治指南(2013，上海)[J]．中国实用内科杂志，2013，33：530-535．

4. 陈江平.以腹泻为首发症状的急性胰腺炎1例[J].浙江实用医学,1999(02):67.