小青龙汤服后诸证临床辩证分析

小青龙汤服后诸证临床辩证分析

王洋

北京市昌平区中医医院肺病科，北京 102200

摘 要：小青龙汤出于汉代张仲景《伤寒论》，是治外感风寒、内停水饮之证的效方。临床用于治疗慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、急性支气管炎、肺炎、百日咳、过敏性鼻炎等属于外寒里饮证者。小青龙汤为辛温峻剂，服用以后容易产生变证，在临床上要能正确认识处理，而且还应当具有一定预判，在应用小青龙汤时适当配伍，增强其疗效的同时，尽可能的减少其副作用。

关键词：小青龙汤；变证

张仲景不仅创立小青龙汤，且对小青龙汤药后变证的认识也极其深刻。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中记载：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，与茯苓桂枝五味子甘草汤。若面热如醉，此为胃热上冲，熏其面，加大黄以利之^[1]。”论述了小青龙汤药后所出现的5种变化：冲气上逆，支饮复作，饮气上逆，水去形肿，水饮挟热^[1]，本文现对服小青龙汤后诸证，进行临床辩证分析，以指导临床治疗。

1.小青龙汤处方组成分析

对于小青龙汤药后诸证的治疗方法 ,统称之为从龙法^[2]。小青龙汤本方由麻黄、白芍、细辛、干姜、炙甘草、桂枝、五味子、半夏6味组成。症见：恶寒发热，头身疼痛，无汗，喘咳，痰涎清稀而量多，胸痞，或干呕，或痰饮喘咳，不得平卧，或身体疼重，头面四肢浮肿，舌苔白滑，脉浮。方中麻黄解表平喘；桂枝、芍药调和营卫而解散表邪；细辛辛温解表温肺止咳，干姜辛温散寒温中化饮，五味子酸温敛肺止咳养阴，细辛、五味子、干姜皆为治寒饮咳喘之要药；半夏降逆燥湿化痰；加苍耳子、辛夷花祛风除湿，通鼻开窍；蝉衣、荆芥祛风脱敏；川芎引药上行，气病治血。诸药合用，共奏外散风寒，内蠲水饮，通鼻开窍之功。

2.小青龙汤服后诸证

2.1冲气上逆

尤在泾释曰：“其人下实不虚，则邪解而病除。若虚，则麻黄、细辛辛甘温散之品，虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也”，冲脉与肾之大络同起于肾下，出胞中，肾虚不能纳气，故而冲脉之火能挟之直行而上变生诸症。此时应敛冲降逆为，用桂苓五味甘草汤^[3]，茯苓、桂枝抑冲气使之下行，五味子酸敛其气，以甘草之甘补其中，取土厚则阴火自伏义。

2.2支饮复作

《金匮要略》记载：支饮未解用苓甘五味甘草汤治疗支饮复发，用干姜、细辛等温热药物。支饮已解，用苓桂加减以适应病情的变化。小青龙汤为辛峻剂，不可尽服，正所谓“衰其大半而止”，痰饮之邪未能尽除，继续为患，所以在临床上当重视。用张仲景之姜辛剂或张锡纯之从龙汤祛其痰邪，治疗时需用性质较温和之剂以散其余邪。何志雄^[4]认为：饮为阴邪, 支饮复作，当以温药和之,苓桂术甘汤是温化水饮的基本方，能健脾利水,振奋中阳。配用肾气丸,脾肾兼顾,以善其后。

2.3饮气上逆

下焦冲逆之气已伏，而肺中寒饮又发，因冲气已平，去桂枝，加干姜、细辛以散寒蠲饮止咳；寒饮得以温化，温解之余，津液一时不足，故服之渴，而今反不渴，是因内有支饮上溢咽喉，故不觉渴，患者头晕呕吐，加半夏以止呕^[3]。

2.4水去形肿

《金匮要略·痰饮咳嗽病》水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之^[1]。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。肺,通调水道。水肿者，是肺气不通，津液敷布失常，本当以麻黄发汗，然其人手足痹，是阴血已虚，若再用麻黄发汗，伤阳气，阴阳两虚必致厥逆，故用杏仁之辛苦发散，其力稍逊，不致伤阳。

2.5水饮挟热

若其人面热如醉，关尺脉沉兼有滑数,是冲气挟胃热上冲头面所致，加大黄或合白虎汤以泻其邪热。

2.6正气不足

小青龙汤发散太过伤正之证为痰饮之邪尽祛，而正气亦伤，所以刘渡舟先生^[5]在《经方临证指南•小青龙汤证》中用人参养荣汤加减大补气血以扶正。小青龙汤药后伤正多见于久服或素体虚弱之人，小青龙汤发散太过，邪退而正亦伤，所以治疗上以补益正气为主，用人参养荣汤以大补元气。

2.7伤阴动血

小青龙汤温燥，下伐肾阴，上耗肺气，易化热伤阴动血，当中病即止，而后用他方调理。若过剂，则肺络受伤，血溢脉外而衄血。轻者片刻而止，重者流血不止，甚则咳血。出血不止者，以止血为要，可以填塞、激光或电凝治疗，止血后再辨证论治。清代陈士铎的引火汤具有一定的疗效^[6]。引火汤出自《辨证录》，原方由“熟地黄3两、巴戟天1两、茯苓5钱、麦门冬1两、北五味子1钱”组成，其功效大补肾水，重补肺金，滋阴潜阳。对于阴伤阳浮，血不循经之鼻衄具有良好的止血效果。

2.8阳气虚脱

小青龙汤发散有余，而固本扶正力量不足，用于上实下虚之人，或久服，则伤人下元，现阳气虚脱之象。症见汗出不止，头昏目眩，心悸气短，喘咳不得平卧，甚或面青肢冷，舌淡，脉沉微欲绝。见此重症，急当回阳救逆，真武汤加减，后以蛤蚧定喘丸或右归丸调理

^[7-8]。张锡纯善用生山茱萸回逆救脱，认为山茱萸救脱之功十倍于人参黄芪，故重用山茱萸以收敛救脱，并命名为“回生山茱萸汤”^[9]。对于伤阳轻证，出现心悸气短，头面汗出不止，面色㿠白者，刘渡舟先生用浓红糖水治疗。《本草纲目》称赤砂糖能“和脾缓肝”，用红糖止汗，有“肝苦急，急食甘以缓之”的深意，紧闭其疏泄之机括，不使元气耗泄太过。

3.结语：小青龙汤为治疗寒饮咳喘的经典方。柯韵伯称：“此方治水之动而不居，故备举辛温以散水，而大发其汗，使水从外而出也。”小青龙汤中8味药，除芍药为凉性，其余药性皆为温性或热性，其功用“外发太阳之表实，内散三焦之寒饮，亦汗法中之峻剂”。因此，《伤寒论》中“咽燥干燥者、淋家、疮家、衄家、亡血家、汗家、病人有寒，胃中冷”不可发汗的禁忌，也是小青龙汤的使用禁忌。从脉象上来看，若患者两寸脉濡弱无力，或者尺脉或微、或细、或迟，亦不可妄用小青龙汤，两寸濡弱无力是为阴血亏虚，心气不足；尺中微是为阳虚，尺中细是为阴虚，尺中迟是为肾虚。小青龙汤发散太过易伤人阳气，又过于温燥易化热伤阴，可拔肾根，动冲气，因此对于长期阳虚、阴虚以及心肾两虚之人是禁忌之例。在使用时要求辨证准确，剂量适宜，中病即止。在药后诸证的治疗方面，前人的方法很值得我们借鉴和学习。

参考文献

[1]金匮要略[M].人民卫生出版社,(汉)张仲景撰, 2005

[2]安丙辰,张德勇,国万春.从龙法名家案析——小青龙汤药后诸证治疗方法探讨[J].河北中医药学报,2000(01):8-10.

[3]安丙辰. 从龙法名家案析[J]. 中医杂志, 2000, 50(3): 188.

[4]何志雄. 漫谈“支饮”证治[J].新中医,1973(03):33-34.

[5]刘渡舟. 《经方临证指南》[M]. 天津: 天津科学技术出版社, 1993: 24-25.

[6]王亨飞. 引火汤临证加减应用心得[J]. 中国中医药信息杂志, 2013,20(8): 86.

[7]王勤生, 张泽生. 小青龙汤临床运用得失[J]. 河南中医, 1991,16(2):12-14.

[8]唐声菴. 真武汤临床运用点滴经验[J]. 中医杂志, 1965, 11(7): 39-41.

[9]张锡纯. 医学衷中参西录(下册)[M]. 石家庄: 河北科学技术出版社, 1985: 225.

王洋,学士学位，主治医师，研究方向：中医治疗肺病。E-mail：1361037956@139.com。