病案首页主要诊断编码错误分析与对策研究

病案首页主要诊断编码错误分析与对策研究

王烨

滁州市第一人民医院 安徽滁州 239000

【摘要】目的：就病案首页主要诊断编码错误及其应对策略展开分析研究。方法：研究样本选取我院病案室2020年6月至2021年6月此时间段出院患者的病案资料，共3217份，对选取病案资料中临床医师对患者疾病主要选择与判断进行依次分析，基于ICD-10编码规则展开疾病诊断编码问题分析。结果：分析结果显示，所选病案资料中有326份资料未基于编码规则实施疾病主要诊断，占比10.13%。主要诊断编码错误原因主要包括医师填写、病案编码摘录，分别占比分别占比总数6.19%（199/3217）、3.2%（103/3217）；主要诊断编码错误类型包括主次诊断顺序混乱、合并编码原则重要性意识薄弱、主要疾病诊断选择错误等。结论：做好病案编码管理人员、临床医生等相关人员对国际疾病分类、正确填写主要诊断与疾病编码等知识的培训工作，督促其严格遵循ICD-10编码规则，以提升病案资料的正确性与权威性，便于医疗、教学事业发展。

【关键词】病案；主要诊断；编码错误；应对策略；ICD-10编码规则

规范记录患者疾病表现与诊疗情况的资料即为病案首页，其可客观、完整的呈现患者病情变化、诊疗情况以及治疗效果与转归等情况，是医疗、教学、科研的基础资料与医学科学的原始档案材料^[1]。主要诊断则是病案首页中最重要的信息，是疾病分类的依据。相关调查显示，病案首页数据在实际使用过程中存在主要诊断编码错误等问题，大量病案首页数据质量不合格，不能满足统计使用，其价值得不到发挥，对医疗行业信息化发展产生了不良影响。为此，本文就病案首页主要诊断编码错误及其应对策略展开了分析研究，以提升病案资料的正确性与权威性，研究内容如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

研究样本选取我院病案室2020年6月至2021年6月此时间段出院患者的病案资料，共3217份。资料所属科室：内科、妇产科、外科、儿科、五官科，比例：1115：631：801：217：453。

1.2 方法

主要诊断选择原则为选取对患者健康危害性最大、医疗资源消耗最多以及住院时间最久的疾病诊断。对选取的3217份病案资料中临床医师对患者疾病主要选择与判断进行依次分析，基于ICD-10编码规则展开疾病诊断编码问题分析，并根据结果制定相应对策。

2 结果

2.1研究样本中主要诊断编码错误情况分析

分析结果显示，所选3217份病案资料中有326份资料未基于编码规则实施疾病主要诊断，占比总数10.13%。主要诊断编码错误原因主要包括医师填写错误、病案编码摘录错误，分别占比总数6.19%（199/3217）、3.2%（103/3217）；

2.2分析研究样本中主要诊断编码错误类型

326份错误病案资料中，错误类型为主次诊断顺序混乱、合并编码原则重要性意识薄弱、主要疾病诊断选择错误、主要疾病诊断混淆、编码人员工作出错、出院诊断不完善等。分别占比39.88%（130/326）、25.46%（83/326）、15.64%（51/326）、9.2%（30/326）、7.06%（23/326）、2.76%（9/326）。

3讨论

分析研究结果，主次诊断顺序混乱主要体现在对已治病、未治疗、过往疾病、急慢性疾病以及其他疾病等的选择较为随意，未能分清主次，亦未遵循病因与严重疾病在前，症状与轻微疾病在后的书写原则；合并编码原则重要性意识薄弱主要体现在将可以合并书写的两种疾病进行分开书写，产生分割编码引起选择错误；主要疾病诊断选择错误则体现在患者伴随多处损伤时，未以其综合编码的诊断作为主要诊断；主要疾病诊断混淆则主要是相关编码人员对医学以及ICD-10编码规则掌握度、熟悉度欠佳，引致判断错误；编码人员工作出错则表现在编码后核对不认真或未展开核对，未能及时发现错误；出院诊断不完善则是疾病诊断缺乏相关关键词或表达不清楚，进而影响编码人员的编码选择^[2-3]。分析引致上述错误的原因，主要在于（1）临床医师以及编码相关人员对病案首页主要诊断选择、填写较为随意，重视度欠佳；（2）医学学科分类逐渐细化，疾病分类专业性逐渐加强，而对临床医师培训不足，其相关知识掌握度不够；（3）在主要诊断选择以及编码原则方面，编码人员熟练度欠佳；（4）病案首页资料填写缺乏指导与质量监督^[4]。

针对主要诊断编码错误原因，其干预对策主要为：（1）强化培训：将诊断书写、疾病分类知识教育作为新进医师下科前重点培训内容，以提升病案书写质量，并定期进行ICD-10知识的学习，以不断强化临床医师病案书写能力；同时做好病案编码人员的再教育工作，使其对ICD-10编码原则、相关符号、医学专业用语等相关知识熟练于心。（2）强化质量监控：增加住院期间病案书写环节以及出院后终末质量监控力度，严格质控程序，强化环节质控，将质控科责任落实到个人，由科室质控员进行初审，再由科主任进行复审，以及时发现错误进行纠正；定期展开会议，对发现的问题进行总结，针对错误率较多的科室或人员进行批评，以督促其行为规范

^[5]。

综上，做好病案编码管理人员、临床医生等相关人员对国际疾病分类、正确填写主要诊断与疾病编码等知识的培训工作，督促其严格遵循ICD-10编码规则，以更好保障并提升病案资料的正确性与权威性。

参考文献

[1] 雷敏. 探讨医院病案首页中疾病编码发生错误的原因与处理措施[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2021,21(21):215-216.

[2] 王艳,王隽巍. 基于DRGs的病案编码质量监测与分析[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2020,20(91):214-215.

[3] 翁志雄,余志金,林燕峰,等. 某三甲综合医院2018年病案编码质量分析与改进对策[J]. 中国病案,2020,21(4):6-9.

[4] 包莉斐. 医院病案首页中疾病主要诊断编码错误原因及其对策分析[J]. 中国保健营养,2021,31(21):250.

[5] 黄智健. 医院病案首页中主要诊断编码错误的原因及其对策分析[J]. 中国卫生产业,2021,18(8):43-45,48.