盆腔结核误诊为子宫浆膜下肌瘤1例分析

盆腔结核误诊为子宫浆膜下肌瘤 1例分析

陈春彦 ¹ 顾成磊 ² 刘云玥 ² 范文生 ²（ 通讯作者 ）

（ 1. 中国人民解放军联勤保障部队第九八四医院 北京海淀区 100094 ； 2. 中国人民解放军总医院第七医学中心 北京东城区 100700 ）

【摘要】目的：探讨女性盆腔结核的诊治措施、误诊原因及防治措施。方法：对医院收治的女性盆腔结核误诊为子宫肌瘤1例的临床资料进行回顾性分析。结果：患者因发现子宫肌瘤9年，要求手术入院。既往9年前有肺结核病史已治愈，且同年超声发现子宫肌瘤（直径约9cm），之后定期检查超声仍提示子宫肌瘤（直径约6cm），不孕4年，多囊卵巢综合征3年。入院后诊断：1、子宫肌瘤；2、双侧输卵管积水；3.原发性不孕；4、多囊卵巢综合征。在全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+双侧输卵管通液术。术中见肠管之间及腹壁广泛粘连，盆腔及上腹部封闭，子宫、双附件等均不可见，分离肠管与盆腔粘连，见子宫底部后方直径约6cm的黄色干酪样球形病灶，切除取出病灶。未行输卵管通液术，行诊刮术。术后病理符合盆腔干酪样结核；宫腔组织未见结核病变。术后诊断：1、盆腔陈旧性结核；2、茧腹症；3、原发性不孕；4、多囊卵巢综合征。嘱患者术后抗结核治疗并尽快行辅助生殖完成生育。结论：女性盆腔结核临床表现及影像学检查缺乏特异性，易造成误诊、漏诊，多误诊为卵巢良恶性肿瘤、盆腔炎性包块、子宫内膜异位症、肠梗阻及子宫肌瘤等，需要临床医师加强盆腔结核的认识，综合患者病史、临床表现、体征及辅助化验检查等，做出正确的诊断，避免误诊、漏诊。

【关键词】女性；盆腔结核；超声诊断；子宫肌瘤

1 病例资料

患者，女性，27岁。因发现子宫肌瘤9年，要求手术于入院。患者于9年前患肺结核同时于当地医院检查妇科超声发现子宫肌瘤直径约10cm，建议手术，因抗结核治疗周期长，未行手术。之后每间隔1年复查超声子宫肌瘤直径均约6cm，未见明显增长，无不适，未积极手术。半年前因生育要求就诊于当地医院检查子宫输卵管造影提示双侧输卵管梗阻。3年前因月经稀发诊断多囊卵巢综合征，间断口服优思悦治疗。已婚4年未避孕未生育。1月前经阴道盆腔超声：子宫前位，大小约3.2cm×2.4cm×3.3cm，宫底部可见一低回声团块，向外突出，大小约5.6cm×4.1cm×6.3cm，边界清楚，内回声不均匀，CDFI内血流信号不丰富。内膜厚约0.4cm，宫腔线显示清晰，宫腔内未见明显异常。左卵巢大小约2.5cm×1.9cm×2.4cm，右卵巢大小约2.9cm×2.0cm×3.0cm，其内可见多个卵泡，左侧大者直径约0.6cm，右侧大者直径约0.6cm。双附件区未见异常回声。提示：1.符合子宫浆膜下肌瘤声像图改变；2.双卵巢超声所见，建议结合妇科内分泌检查。妇科内诊检查：子宫前位，不规则增大如孕8周，质硬，无压痛，活动度可，双附件区增厚，无压痛。入院诊断：1、子宫肌瘤；2、双侧输卵管积水；3.原发性不孕；4、多囊卵巢综合征。完善化验检查无手术禁忌，2天后拟行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+双侧输卵管通液术。术中见肠管为纤维膜广泛包裹，肠管间广泛粘连，肠管与腹壁广泛粘连，盆腔及上腹部封闭，子宫、双附件、肝脏、胃、膈、脾均为肠管封闭不可见（如下图1）。术中分离肠管与盆腔粘连，可见子宫、卵巢与输卵管组织粘连包裹于肠管中，不可见，子宫底部后方可见直径约6cm球形病灶，呈黄色干酪样，糟脆，与肠管及子宫粘连致密，表面似可见输卵管伞端组织（如下图2），离断并取物袋取出病灶。未行输卵管通液术，行诊刮术。术后病理诊断：（盆腔）大量凝固性坏死物，局灶见钙化、胆固醇结晶沉积。坏死物周围见部分纤维组织囊壁、少量慢性炎细胞浸润、局灶上皮样肉芽肿及多核巨细胞反应。符合干酪样结核。（宫腔）增殖期子宫内膜，未见结核性病变。特殊染色体结果（盆腔病灶1号切片）：抗酸染色（-）。分子病理检查结果（盆腔病灶1号蜡片）：TB-DNA（+）。术后诊断：1、盆腔陈旧性结核；2、茧腹症；3、原发性不孕；4、多囊卵巢综合征。术前肺CT：双肺少许索条影（考虑炎性病变），左肺上叶及右肺中叶见微小结节影；脾内见小结节状致密影（脾内钙化灶）。

图1盆腔严重粘连 图2盆腔黄色干酪样包块

2 讨论

2.1 概述

女性盆腔结核是由结核杆菌引起的女性生殖器官的特异性炎症。近年来因耐多药结核、艾滋病的增加及对结核病控制的松懈，生殖器结核发病率呈明显上升趋势。此病多见于20-40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女，常继发于身体其他部位结核如肺、肠、腹膜结核等，约10%肺结核患者伴有生殖器结核。

2.2 病理特征

根据病变特征不同分渗出型和粘连型。渗出型以渗出为主，特点为腹膜及盆腔脏器浆膜面布满无数大小不等的散在灰黄色结节，渗出物为浆液性草绿色澄清液体，积聚于盆腔，有时因粘连形成多个包裹性囊肿；粘连型以粘连为主，特点为腹膜增厚，与邻近脏器之间发生紧密粘连，粘连间的组织常发生干酪样坏死，易形成瘘管【1】。

2.3 临床诊断

临床表现多种多样、缺乏特异性，常见不孕（81.0%）、月经失调（61.9%）、下腹胀痛（88.1%）和盆腔包块（73.8%），但全身的结核中毒症状并不常见，结核活动期可出现发热、盗汗、乏力、食欲缺乏、体重减轻等。患者常因不孕行诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查才发现患有盆腔结核，而无明显体征和其他自觉症状【1，10】。超声检查简便无创，可作为盆腔结核的首选检查方法，但图像缺乏特异性，准确率低，为40-50%【2】，文献报道超声图像可分为囊实混合型、盆腔积液型、实质团块型和游离、包裹积液型，【2-4】，其中对包块型盆腔结核诊断准确性偏高，符合率达76-77.3%【3-4】。盆腔结核临床表现不典型，起病隐匿，病程迁延，且因缺乏特异性诊断方法，故临床常有误诊情况，误诊率高达71.1%【6】，其中大多误诊为卵巢良恶性肿瘤、盆腔炎性包块、子宫内膜异位症、肠梗阻及子宫肌瘤等【5-14】。故需要结合临床症状、体征、实验室检查等综合分析，来提高诊断率，其中宫腹腔镜或开腹手术联合病理检查是诊断卵巢恶性肿瘤、子宫肌瘤及盆腔结核的金标准。

2.4 盆腔结核对生育的影响

结核分枝杆菌感染引起一种Ⅳ型变态反应。病变累及输卵管，引起输卵管粘连、扭曲、阻塞，影响受孕；病变进一步累及子宫内膜，破坏内膜腺体，使宫腔缩小、粘连、变形，不利于受精卵的种植与着床；病变累及卵巢，破坏卵巢功能，从而导致不孕、异位妊娠、流产和卵巢早衰。随着辅助生殖技术的发展，IVF-ET成为结核性不孕患者的最佳选择，经过抗结核及充分评估，妊娠成功率可达53%【15】。文献报道【16-17】IVF-ET妊娠成功率依赖于有无正常的子宫内膜与卵巢的功能，而术中切除受损的输卵管，避免子宫内膜及卵巢继续受到结核的损害，有助于提高妊娠成功率。

2.5 治疗【1】

1.抗结核治疗：抗结核药物治疗对90%女性生殖器结核有效。药物治疗应遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺等联合治疗6-9个月，可取得良好疗效。

2.支持治疗：注意劳逸结合，加强营养，适当参加体育锻炼。增强体质。

3.手术治疗：可经腹或腹腔镜手术，根据患者年龄、病变部位而决定手术范围。通常手术前后需应用抗结核治疗，避免手术感染扩散。

4.盆腔结核治疗后妊娠率极低，对于有生育要求的患者，应尽早寻求辅助生殖技术助孕。

2.6 误诊原因分析

①对盆腔结核缺乏认识。盆腔结核多为血行播散形成的继发性感染，约10%肺结核患者伴有生殖器结核。本患者9年前有肺结核史，多名临床医生均未认识到盆腔包块可能为肺结核继发而来。②影像学检查无特异性。2012年肺结核治疗期间超声检查发现盆腔包块，诊断子宫浆膜下肌瘤，之后近9年时间里多次复查超声均提示子宫浆膜下肌瘤，虽然包块由10cm缩小至6cm，临床不符合子宫肌瘤诊断，但超声医师对患者病史了解少，当妇科常见疾患与结核声像图表现相同或相似时，因思维定势或局限影像，子宫肌瘤诊断已“根深蒂固”，超声医师在如此“明确的诊断”中已很难考虑盆腔结核等其他疾病的可能性。③症状与体征无特异性。患者无发热、盗汗、乏力、食欲不振，无腹胀、腹痛等症状，虽有不孕、月经稀发及输卵管梗阻史，但在肺结核已治愈的情况下，妇科医师容易过度依赖超声检查结果，造成误诊。

本患者9年前在治疗肺结核后未积极手术治疗“子宫肌瘤”，当时即使是误诊，盆腔包块约10cm，手术指征明确，手术结合病理结果也会明确诊断，且当时盆腹腔可能粘连不严重，患者可能恢复生育功能。此次手术及病理结果虽已明确盆腔结核的诊断，但盆腹腔严重粘连已造成不可逆转的输卵管损害，致使患者失去生育功能，因患者术中诊刮宫腔病理结果未见结核杆菌，病变未累及子宫内膜，宜抗结核药物治疗后尽早进行IVF-ET，以期获得满意的妊娠结局。

2.7 防范误诊措施

①临床医师要加强对盆腔结核的学习，对于临床病史比较长的妇科慢性炎症，如盆腔包块、腹痛、不孕等的患者应该想到盆腔结核的可能。②影像学医师要在实践的过程中不断总结盆腔结核在不同病变过程中的声像图特征，提高声像图识别能力。③增加临床医师与影像学医师的联系，在共同提高对盆腔结核的认知的基础上，综合考虑患者病史、临床表现、体征及辅助化验检查等，做出正确的诊断，避免误诊、漏诊。

综上所述，由于盆腔结核临床表现不典型，缺乏特异性诊断方法，易出现误诊，临床上应加强对盆腔结核疾病临床特点的认识，结合病史、实验室检查及超声影像学检查，明确诊断，进而早发现早治疗，使女性盆腔结核患者获得生殖健康。

2. 谢幸，孔北华，段涛.妇产科学［M］.9版. 北京：人民卫生出版社，2018：258-259.

3. 阮伟丽．常规超声及超声造影在盆腔结核６０例中诊断价值比较［Ｊ］．实用超声医学杂志，2018，19（8）：361-363

4. 魏伟，张林.浅谈彩超检查诊断包块型盆腔结核的准确性［J］.当代医药论丛，2017，15（1）：5-6.

5. 衡伟，杨艳华.彩色多普勒超声对包块型盆腔结核的诊断价值［J］.临床医药文献杂志，2016，3（24）：4857-4860.