胸痹病理血活血法之感悟

胸痹病理血活血法之感悟

裴茹

上海市浦东新区张江社区卫生服务中心 中医科 201210

【摘要】对于胸痹病的证治，血瘀证较为多见，故活血化瘀法是最为常见的治则。在临床诊治中，血瘀证治法并不单纯用活血化瘀，而要临证通变，采用不同理血方法。本文是笔者在胸痹病治疗过程中，引经据典总结几则关于理血活血法运用的医案以探讨，总结行气活血、温阳活血、补气活血法的辨证论治，以便临床共同学习。

【关键字】胸痹，血瘀，活血

胸痹是以胸部满闷不舒、甚则疼痛为主症，更有甚者左胸绞痛、彻背引臂，现代临床多见于冠心病、心绞痛、心肌梗死等。对于胸痹病的证治，血瘀证较为多见，故活血化瘀法是最为常见的治则。在临床诊治中，血瘀证治法并不单纯用活血化瘀，而要临证通变，采用不同理血方法。治血当要知血，《血证论》：“血色，火赤之色也；火者，心之所主，化生血液，以濡周身。火为阳，而生血之阴，即赖阴血以养火，故火不上炎，而血液下注，内藏于肝，寄居血海，由冲、任、带三脉，行达周身，以温养肢体。”又云：“凡系离经之血，与荣养周身之血，已暌绝而不合……故凡血证总以去瘀为要。”

故血脉失荣失通，活血化瘀为总要。张伯臾先生有云：“心痹者，脉不通”，胸痹病治疗总原则为“温阳通阳而不宜补阳，宜益气补气而不宜滞气，宜活血行血不宜破血，宜化痰豁痰不宜泻痰，宜散寒温寒不宜逐寒。”故实际运用活血化瘀时应做到尺度之把握，药物之轻重及配伍之灵活。

本文之要是笔者在胸痹病治疗过程中，谨遵前辈教诲，总结几则关于理血活血法运用的小案，探索与细品有如“调兵遣将”之趣，以供学习探讨。

一、赵某，女，78岁，因反复胸闷不适，偶有心前区隐痛，3月前有急性非ST抬高型心肌梗死病史。入院症见胸闷，偶有胸痛，呈隐痛、刺痛，平素脾性较易躁怒，活动后稍有气促，纳可，夜难入寐、无梦，夜间口渴较明显，大便较干，舌暗唇紫，苔薄腻，脉弦涩。

血瘀，气不得通，故不能载水津上升，是以发渴，活血不忘稍加补血，故加白芍。此处之辨血瘀重于气滞之证，患者平素脾性较易躁怒，故肝气易郁滞，气血失调，但从症状上胸痛、唇紫、口干、脉涩较为明显，故以活血兼行血。

治以活血化瘀、行气宽胸; 方用血府逐瘀汤加减：

生地6g 桃仁9g 红花6g 当归9g

赤芍6g 白芍6g 枳壳9g 炙甘草6g

川牛膝10g 川芎6g 桔梗6g 柴胡6g

7剂后胸闷好转，无胸痛再发，口干好转，便软，但夜寐仍艰；后再予7剂加合欢皮、远志，睡眠好转，唇色转红。

二、王某，女，50岁，反复胸闷伴心悸，症见胸闷不适，心悸，时伴头晕、头痛，自觉手心发热，经期紊乱，时有经期腹痛，经量少而黯、伴血块，平素畏冷怕食生冷，口淡，纳一般，夜寐难安、梦多，大便溏薄、日3-5次，舌暗苔白腻、边有齿痕，脉沉细涩。外院已多次就诊，服中药2年，纵观均以健脾利湿、补肾阳等治法，却屡试无功。

《血证论》：“若阴血伤，而阳气不浮越者，脉虽虚微迟弱，亦不难治，但用温法……血症宜凉者多，非谓血症全不用热药也……久瘀以温药散之。”患者中年围绝经期妇女，气血阴阳寒热失调，症状较多较杂，瘀证与寒证较明显，兼见阳虚，故予温补清消之温经汤，虽温经为妇科要方，但见证而活用方，不拘泥于此，合附子理中丸以温中焦之阳气。

治以活血温经通阳；方用温经汤合附子理中丸加减：

吴茱萸3g 桂枝10g 川芎9g 白芍10g

当归10g 党参9g 麦冬3g 阿胶6g

丹皮9g 半夏9g 附子5g 白术9g

7剂后胸闷、心悸明显好转，畏冷已减，大便日2次、欠成形；再予7剂，手心稍有热感，此时正值经期，嘱无需停药胸闷、心悸未发，头晕、头痛好转，舌质淡暗，苔转薄白，诉口干明显，予麦冬加至9g、枣仁20g再予7剂，后诉诸症好转，夜寐转安，经平。

三、

王某，男，88岁，反复胸闷伴肢体乏力，冠心病病史30余年，长期卧床，心脏起搏器植入，症见精神软，胸闷时有发作，偶有心慌，无明显胸痛，时有嗜睡症状，懒言，肢体萎软乏力，胃纳欠佳，大便欠畅，夜寐尚安，唇紫，舌暗苔薄白，脉细涩。

患者血瘀与气虚均有，正气亏虚，不能行血，久瘀亦伤气，血脉失荣亦失通，故胸闷而发，肢体萎软，患者虚证大于瘀证，补阳还五汤虽为中风病多用，但病机病理相仿，是为“异病同治”也，故择其为用。

治以益气活血、扶正祛瘀；方用补阳还五汤加减：

黄芪40g 赤芍12g 当归9g 川芎9g

地龙6g 桃仁9g 红花6g 太子参9g

石菖蒲10g 郁金10g 葛根15g 鸡血藤15g

7剂后精神好转，胸闷未发，大便可，乏力稍好转；再予14剂黄芪加至60g，加丹参15g后，唇色转朱，乏力明显好转，嗜睡好转；再予四君子汤加减以顾护胃气。

故理血活血之法，具体有如行气活血、温阳活血、补气活血法等不同辨证论治，要加以详细的辨证，详察病机，有瘀而知瘀之所在、瘀之所生，再以治之，瘀祛则事半功倍已。诸如以上小案者，皆为平日工作中之体会，“用药如用兵”，需要对疾病从宽度和深度有不断的认识，对辨证论治的这一核心才能有更准确的把握，经典、圣贤、大家之言，不可不读，故于治则治法及用药才可日趋精准。

参考文献；

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