基于SHEL模型的新航6号班机事故分析

基于 SHEL模型的新航 6号班机事故分析

刘锐，徐开俊

中国民用航空飞行学院 飞行技术学院，四川 广汉， 618300

摘要:本文用了shel的模型从人这度、硬件基础设施、环境,以及他们之间的相互作用联系等多个方面综合理论分析了新航006号班机出现的航空事故。找出了本次事故可能发生的具体主要原因,为以后开展航空运输事故调查分析工作提供一些新的参考思路。

关键字:航空事故;SHEL模型;安全;人误分析;

一、引言

国际民航组织报告指出,对客机飞行中发生人的心理和行为因素调查予以及时改善处理是不断提高当前和未来我国民用航空安全管理水平的最根本的有效途径。据国际权威机构调查,20世纪80年代以来,在全世界所有的飞机空难中大约有90%以上是因为由于人的心理因素和行为因素从而造成的。2000年10月31日晚上10时50分,新航006号班机在台北桃园中正机场起飞失败并同时发生爆炸事故,此次事故的发生主要是由于台风天气而给机组人员造成了严重的影响,从而使机组人员以及管制人员发生了不同程度的误判,最后综合导致了这起事故的发生。

本文将结合以人为中心的SHEL模型,从硬件、软件、环境以及人的因素等几个方面对新航006号班机事故进行深入细致的分析,找出事故发生的根本原因以及由此次事故引发的民航从业人员需进行的反思。

二、事件过程

2000年10月31日晚上10时50分,一架飞机编号为sq-006的新加坡航空公司的波音大型客运机,自台北桃园中正机场05左侧的飞机跑道开始起飞,并准备继续飞行前往美国的洛杉矶,但在11时18分时该客机起飞失败并在机场发生爆炸后起火,该客机有159名客运乘客、20名机组人员。虽然进行了紧急抢救，但仍有79人死亡,84人受伤,仅16人安全无恙。2000年10月31日utc15时17分(台湾当地所在地区时间夜间11时17分),“象神”台风临近台湾并带来强降雨，客机正准备自05左起飞时,却闯入了暂未开放的05右加速滑行跑道。11时18分左右,机头刚要抬起，突然一种撞击而引起的加速令人不知所措，紧接着烟雾笼罩直到飞行员看到05右的施工工具，飞机已无法停止，最后机身断裂并引发机场大火。
三、事件SHEL模型分析

3.1 SHEL模型简介

1972年,爱德华教授首次提出了安全管理工作中"人"主体所处的特定一个系统软件界面的基本原理^[1],组成这个系统界面的关键元素主要包括:系统软件(software)、硬件(hardware)、环境(environment)和其它人(liveware),分别用首字母加以准确代表,这四个具有关键性的元素互相结合起来组成的一个系统软件模型即shel系统模型。由于四个关键元素不能够互相匹配而导致可能产生出现的各种系统差错,可以对这种系统误差分析结果可以进行一些分析。这个系统模型形象准确地的描绘了一个现代安全管理生产的弱环节, 对于安全工作有直接的指导作用^[2]。

3.2 SHEL模型事故分析

3.2.1环境(Environment)

2000年10月31日晚,"象神"台风侵袭台湾岛,由于台风而随着带来的大雨和大风以及降雨造成的能见度不佳,从而为飞机起飞造成了非常艰难的环境。

3.2.2硬件(Hardware)

首先说这是由于机场的道路照明和跑道指示标记设施不完全符合国际机场规格^[3]。已完全关闭的机场跑道的出入口处并未有任何照明障碍物或指示标记而这令所有航班和机组员几乎未能及时得知自己已经误入已经完全关闭的机场跑道。据警方调查，在机场空难事故发生前八天几乎快要酿成另外的一场意外。在现场调查中他们发现机场通向05左右侧跑道的两条滑行式跑道第一盏的红绿色跑道中心线指示灯不亮,因此为机组人员判断跑道带来了一定的阻碍。中正机场的交通指示牌和设施也是非常不到位,机场没有配置地面雷达,从而导致了塔台管制员不能在恶劣的环境中精确判断飞机的位置,从而使得飞行机组人员由于管制员的传递的信息从而失去了判断的准确度。

3.2.3人(Liveware)

在此次民航飞机滑行事故中,存在很多可能干扰了人们安全逃生的因素,首先一个原因是位于机场的一个民用航空机场跑道上的交通管制员在他们机场巡察未能明确能够看到这架飞机所在sq006航机的正常行驶路线情况下没有严格给予其与飞机相关起飞操作程序执行许可,未有严格要求遵循其与飞机滑行相关的的起飞执行程序。对于一名航班机组人员,很有可能已经无视其与飞机滑行相关的跑道导航路线图并且因为机场人员未有对其进行现场复查确实已经无法充分了解其飞机转弯后的滑行跑道路线,也很可能因飞机进入转弯后的滑行时间较长,机场未能够察觉该客机已进入完全错误的的滑行跑道^[4]。

进入跑道后,塔台组员亦未及时检查飞机目视跑道辅助控制系统(paravisualdisplay,pvd)及主要跑道飞航信息显示器(primaryflightdisplay,pfd)等均显示出该飞机未对正05左(正确方向跑道)进入跑道。并且部分机组人员的操作疏忽与飞机塔台管理方面的人员沟通不良也可能是一个完全不可能被忽略的直接影响飞行的因素。

机组工作人员为赶在机场台风象神造成严重影响而需要立即封闭机场前及时离开机场，从而造成的离场时间差和压力,及机场强风、低能见度及湿滑封闭跑道等特殊情况,均可能潜在地严重影响机场航班机组对于下达紧急决策和对于维持机场状况警觉的能力。恶劣天气带来的强风从而带来的起飞时间起飞条件的压力使得飞行员产生了隧道视野意识,表现在于机组人员专注于风速的计算和判断,未发现了一些异常,从而就影响了机长的决策能力。

四、结论

本文用SHEL模型从人、硬件设施、环境,以及他们之间的相互联系等方面分析了新航006号班机事故发生原因。机场硬件设施的不合理违规配置,是这场事故发生的一方面影响因素。由于强烈台风的恶劣阴雨天气导致了机场的塔台工作人员无法准确判定该架飞机的所在位置,而塔台机组人员由于恶劣台风天气但需要艰难快速起飞等的条件下而忽略了飞机目视镜和辅助导航系统可能发生的异常,将飞机更多的导航希望点和依托都放在了机场管制工作人员身上,做出了错误的导航决策。还有部分原因是机组人员在过程中忽视了相关的航图，并且没有复查了解滑行的路线。也极有可能因为飞机转弯滑行时间相对较长,失去了飞机情景控制意识并且未能准确察觉到该航机已经进入了的错误滑行跑道。其中任何一个因素得到挽留或重视或许都将阻止这场事故的发生^[5]。

参考文献

[1]文学正. 杜绝影响空管安全的人为因素[N]. 中国民航报,2013-01-29(003).

[2]赵赶超,向小军.基于多媒体模型的国航415飞行事件身故人误统计分析[J].中国民航飞行学院学报,2017,28(04):41-43.

[3]尤俊平,黄晓华.民航机场不停航施工对飞行安全的影响及防治[J].科技展望,2014(17):229.

[4]佚名.消失的航班——盘点航空史上六大神秘失踪事件[J].东西南北,2014(16):62-63.

[5]钟培道.1.18伊尔18空难发生事故原因分析[J].航空材料储备工程,1992(06):41-43.