支气管成形术的技术改进及结果

支气管成形术的技术改进及结果

王博宇 邹文彬 平伟 刘常宇 田义涛 王麒 李旸凯 蔡奕欣 张霓 付向宁 付圣灵

华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科 湖北省武汉市 430030

目的: 改进支气管成形术中支气管成形的操作，减少术后吻合口相关并发症的发生。

方法：对228例中心型肺癌患者应用改进的支气管成形术进行治疗，改进之处主要体现在严密吻合，降低吻合张力、及自体组织包绕吻合口等方法。

结果：9例术后并发支气管胸膜瘘，其中4例患者术后因支气管肺动脉瘘死亡；5例瘘的患者当中，1例术中吻合口已被大网膜包埋，通过纤维支气管镜注射生物胶封闭瘘口治愈，1例患者二次手术行余肺切除治愈，另外3例患者行开腹取大网膜包埋吻合口,其中2例治愈，1例死亡。术后随访10-60个月，成功随访，患者均无刺激性咳嗽症状。

结论：对支气管成形术的改进有效地解决了近远端支气管管径大小不一及管壁厚薄不均等问题，通过包埋吻合口，减少了术后吻合口并发症。

关键词：支气管成形术；技术改良；吻合口瘘；吻合口狭窄

Abstract

Objective: To improve the operative procedure and decrease anastomotic complications after bronchoplasty for lung cancer.

Methods：228 patients with central non-small cell lung cancer were treated with developed bronchoplasty from 2013 to 2019.

Results: Nine patients suffered from bronchopleural fistula after operation. 4 patients died of bronchovascular fistula. The other 5 patients were cured by reoperation or biogel. No irritating cough occurred during a postoperative follow-up of 10 to 60 months.

Conclusion: Developed bronchoplasty is a useful method to solve the problems of different sizes or thickness of bronchial wall in both ends of anastomosis．Embedding anastomosis may reduce the complications．

Keywords: developed bronchoplasty; anastomosis fistula; anastomosis stenosis

支气管成形术目前是中央型肺癌治疗的常规选择，符合在肿瘤完全切除的情况下尽量保留正常肺组织的治疗原则，最大程度地保留了患者的肺功能。然而多项研究的数据表明，支气管成形术后并发症发生率为15%-38%^[1-2]，常见并发症包括：痰液潴留继发肺不张、支气管血管瘘或支气管胸膜瘘、吻合口狭窄等。支气管血管瘘发生率仅2%，但是多为致死性的并发症；支气管胸膜瘘发生率约5%，其中40%的病人可能因此死亡；吻合口狭窄发生率约1%-4%；^[3] 而这些并发症多因吻合口血供不足或张力过大所致。为减少这些并发症的发生，我们在传统方法上改进吻合技术。现总结结果和经验如下。

1．一般资料

共收集2013年至2019年于本科室行支气管成形术的228例患者的临床资料。一般情况见表1，其中男197例，女31例；年龄14～78岁，平均56.3岁。病变位于左侧136例，右侧92例。术前肺功能正常或大致正常者132例，轻、中度阻塞性通气功能障碍者分别64例，重度阻塞性通气功能障碍者32例。患者术前均接受头颅CT/MRI、同位素骨扫描以及腹部B超检查以排除远多发处转移。所有患者术前均行胸部CT以及纤维支气管镜检查以了解肿瘤侵犯范围以及支气管受累情况。术后病理结果若为非小细胞肺癌则根据UICC 2017分期：II期91例，III期115例。

2．手术方式

左上肺袖式+支气管隆凸成形5例，右上肺袖式切除+全隆凸切除重建10例，右上肺袖式切除+左主支气管延长+隆凸重建13例，左主支气管部分切除+隆凸重建6例，右上肺、右下肺叶切除+右主支气管、中间段支气管切除、右中叶与右主支气管吻合8例，右中下肺袖式切除11例，右上肺袖式切除89例，左上叶袖式切除46例；左下叶袖式切除14例，左侧多叶段支气管成形11例；右侧多叶段支气管成形15例。同时进行右肺动脉成形47例（直接缝合33例，心包片修补14例）。上腔静脉侧壁切除14例，上腔静脉置换33例。肺动脉置换1例。

3．手术方法改进

1. 
   

2. 将右侧远端支气管壁修剪为斜面，斜面的角度依管径调节，尽量保持支气管吻合口近远端管径一致。斜面的舌尖部为受累支气管的对侧壁，以保证彻底切除肿瘤，同时取少量舌尖部组织做病检,判断所保留的舌尖部是否可靠。

3. 左侧远端支气管垂直离断，尽量保存段支气管间嵴，利用膜部的伸缩性调节管径的差异。

4. 应用3-0 Prolene缝线，采用连续缝合方法，以克服近远端管壁厚薄不均的缺点，保证粘膜面的良好对合，同时可以减少对组织的刺激，缩短手术时间，简化操作。充分松懈下肺韧带和肺门，减少吻合口张力。如张力仍较大，可应用3-0可吸收缝线行1-2针全层褥式缝合以减少张力。

5. 右侧吻合口可加用带蒂心包或奇静脉包绕，见表2。奇静脉两端尽量靠近根部结扎，离断一端，沿断面将其刨开，使其成嘴唇状包绕吻合口。左侧吻合口可用带蒂心包或带蒂胸降主动脉外膜包绕。对于隆突成形等合并支气管胸膜瘘高危因素者，取带蒂大网膜包埋吻合。

6. 气管切开后以0.5%活力碘消毒吻合口近远端内膜，吻合完毕后，再用0.5%活力碘浸泡吻合口5 min。

4．围手术期处理

术前血常规示白细胞升高者适当应用抗生素。肺功能较差，特别是既往有慢性阻塞性肺疾病病史的患者在抗感染治疗的同时，静脉使用沐舒坦化痰，并适当使用支气管解痉药物，间断低流量给氧每次30 min，加强咳嗽练习，并进行适度爬楼梯、吹气球等肺功能锻炼。有心脏疾患者，适当应用药物改善冠脉血流，保护心肌。有高血压、 糖尿病者控制血压、血糖。

术后常规预防感染、雾化吸入，行痰细菌培养并根据药敏结果应用有效抗生素。对咳痰困难者进行纤维支气管镜吸痰，必要时早期气管切开。对于存在肺部感染高危因素者术中同期气管切开预防肺部感染。（本组资料中气管切开共32例，其中12例为术中预防性切开，15例为术后3天内切开，5例术后7天后咳痰未见好转，痰液潴留，血象及胸片提示肺部感染加重，遂行气管切开）。

术后第1天复查胸片，了解肺复张情况及有无胸腔积液、积气等。后期根据患者恢复情况适时复查胸片或胸部CT。术后保持胸腔闭式引流管通畅，防止胸腔积气积液，观察胸腔内渗出和漏气等情况，适时拔除胸腔闭式引流管。

5．随访

术后两年内每三个月随访一次，术后第3-5年每6个月随访一次，术后5年后每年随访一次，主要通过电话、信件和门诊随访。

结果

围手术期共有7例病人死亡，死亡率为3.07%，其中3例死于严重肺部感染，4例死于支气管肺动脉瘘。见表2，其他并发症包括：肺不张9例，发呼吸衰竭8例，支气管胸膜瘘9例，肺部感染57例，房性心律失常14例，室性心律失常4例，心功能不全3例，乳糜胸2例，肾功能不全7例。

9例患者并发支气管胸膜瘘，均发生在手术后的2周内。其中3例吻合口未做包埋，2例使用心包片包埋，2例使用奇静脉包埋，1例大网膜包埋，1例使用肋间肌包埋。未采取残端包埋2例病人由于支气管胸膜瘘引起的支气管肺动脉瘘大出血窒息死亡，2例奇静脉包埋残端病患术后分别于术后第6天及第8天出现严重肺部感染，并发生支气管肺动脉瘘大咳血窒息死亡。其余5例支气管胸膜瘘中，大网膜包埋的1例患者瘘口约3mm，通过纤维支气管镜注射生物胶封闭瘘口治愈；1例患者二次手术行余肺切除治愈；3例患者行开腹取大网膜包埋吻合口治愈。

余患者术后恢复顺利，治愈出院。患者术后2周再次复查胸片、CT或纤支镜均未发现明显吻合口狭窄。随访10~60个月，成功随访的患者中无患者出现吻合口狭窄。

讨论

支气管成形术是近30年来发展起来的术式，其灵活的临床应用突破了常规的全肺切除术，病灶清除彻底性能与全肺切除等同，而同时最大限度地保留同侧肺组织，使术后生活质量得以提高，使心肺功能不全的患者获得了治疗机会。但传统手术方式操作复杂，所需时间长，术后吻合口并发症较多。^[4]预防的措施包括避免残端阳性、支气管残端血运良好、切缘整齐、口径相当、缝合可靠、黏膜对合紧密、低张力、防治感染等。^[5-7] 因此,我们对此类手术进行了适当的改进。

为克服支气管近远端管径和管壁不均的缺点，在右侧我们采用近端支气管垂直离断，远端斜切的方法，使两断端口径基本等大，同时远端斜切的舌尖部应是受侵支气管的对侧壁，从而保证完整切除肿瘤。对于单纯的右中叶与右主支气管吻合，因两者管径差异较大，除将中叶支气管断端修剪为斜面外，还需将右主支管膜部缝缩，利用右主支气管软骨环的支撑作用防止吻合口狭窄。在左侧，因叶支气管较短，离断时应注意保存段支气管间嵴，如上叶的舌段和固有上叶段、左下叶的背段和基底段。根据近端支气管管径的大小，利用两段支气管膜部的弹性进行调整。

我们采用合成的单股不吸收缝线Prolene线，它具有强度高、张力维持时间长、刺激性小等特点，而且有一定的抗感染作用。吻合方式上，我们采用连续缝合法替代传统的间断缝合法，不仅保证了黏膜面的准确对合，而且简化了手术操作，缩短了手术时间

^[8]。术中我们采用充分松解下肺韧带和肺门以减少吻合口张力，切除吻合口近远端支气管淋巴结，必要时加缝1-2针全层减张缝合来消除吻合口的张力^[9]。

感染也是引起吻合口愈合不良的重要因素。术前应用抗生素数天，训练患者进行咳嗽和排痰。术中在吻合前应用低浓度的活力碘进行充分的气管内消毒。吻合后，必要时应用带蒂组织( 左侧多选用降主动脉外膜，右侧多选用奇静脉) 进行吻合口的包裹。术后要特别注意保持呼吸道通畅，对于排痰不畅的患者应尽早予以纤支镜吸痰，反复吸痰后仍然痰多者考虑预防性气管切开，对于肺功能很差或存在感染高危因素者我们术中同期气管切开预防肺部感染。

缺血引起的支气管软骨环的破坏会造成吻合口的愈合不良。术中我们尽量减少对吻合口两侧断端周围组织进行游离，保留支气管血供，同时缩短手术时间，使软骨环的破坏降至最低。有学者主张支气管吻合口处常规用带蒂组织 (心包、胸膜、肋间肌、大网膜等 )包埋提高安全性^[10]。

本组228例肺叶袖状切除术患者吻合口瘘发生率为3.95%，显示了很好的手术安全性。

综上所述，应用改良的支气管成形术能有效地解决了近远端支气管管径大小不一及管壁厚薄不均的问题，减小了吻合口张力，保证了吻合口血供，同时简化了手术操作，缩短手术时间，减少了术后吻合口并发症，取得了满意的疗效。

表1患者基本情况 （例（%））

表2：吻合口采用不同包埋材料的例数

表3显示最常用的包埋材料为心包片，其次为奇静脉、大网膜、肋间肌和胸膜。

表3术后围手术期并发症发生率

参考文献

1. 
   

2. Ludwig C, Stoelben E, Olschewski M, et al. Comparison of morbidity, 30-day mortality, and long-term survival after pneumonectomy and sleeve lobectomy for non-small cell lung carcinoma. Ann Thorac Surg. 2005;79(3):968-7

3. Konstantinou M, Potaris K, Sakellaridis T, et al. Sleeve lobectomy for patients with non-small cell lung cancer: a simplified approach. Eur J Cardiothorac Surg. 2009;36(6):1045-9

4. Faber LP. Sleeve lobectomy. Chest Surg Clin N Am. 1995;5(2):233-51