一例重度 乳酸酸中毒并发 ARDS患者的护理

孙婷 刘仁红 * 通讯作者

江苏省太仓市第一人民医院 215400

【摘要】通过一例重度乳酸酸中毒合并ASDS患者的个案护理,总结护理经验,主要护理要点包括CRRT治疗的护理，碳酸氢钠分阶段纠酸，PICCO导向的液体管理，递进式肺康复护理等，通过医护一系列的治疗护理之后，患者的各项指标好转，病情稳定。

【关键字】乳酸酸中毒；CRRT；ARDS；PICCO；液体管理；肺康复护理

严重乳酸酸中毒（LA）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）都是临床上较常见的急危重症，病死率为35％～50％^［1-2］。LA是一种代谢性酸中毒疾病，是多系统危重病的并发症，临床上较为罕见，LA一旦并发ARDS，其病死率将成倍增加，且预后与乳酸水平呈负相关^［3］。我科于2021年 3月17日收治了1例不明原因的重度乳酸酸中毒并发ARDS的患者，经过积极的抢救治疗和精的护理，该患者病情逐渐好转，生命体征趋于平稳，13天后转普通病房继续治疗。现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料

患者 ,男性,75岁,住院号：0793728，因＂恶心呕吐伴腹泻2天＂于3月17日入院，急诊查体：神志清，血气分析示：PH 6.87，PCO2 14.2mmHg，Lac19.0mmol/l，既往有糖尿病史，口服二甲双胍，血糖控制在7-10mmol/l。患者入院前2天出现恶心呕吐，共5-6次，伴腹泻黄色稀水便10余次。拟“乳酸酸中毒、急性胃肠炎？”于16:50收住ICU。入科查体：神志嗜睡，T 36℃，HR 95次/min，R 23次/min，BP143/67mmHg，SPO2:100%，血糖7.5mmol/L。肺部CT：两肺炎症，两侧少量胸腔积液。入科诊断：乳酸酸中毒，急性胃肠炎？肺部感染，糖尿病。入科后予面罩吸氧、5%碳酸氢钠降乳酸等治疗。19:20患者R40次/min，SPO2 90%，血气分析：PH 6.8，PCO2 12mmHg，Lac>15mmol/L，予气管插管机械通气治疗，留置血透管，行床旁CRRT治疗，模式CVVHDF，枸橼酸体外局部抗凝。3月18日08：00患者SPO2降至87%-92%，氧合指数60-95mmHg，伴血压78-90/41-53mmHg、尿量10-20ml/h，予留置PICCO管行血流动力学监测，血管活性药物去甲肾上腺素及多巴胺静脉泵入，增加诊断：重度ARDS，17:00予行俯卧位通气治疗，肺保护性通气策略。第3日查血气分析：PH7.38，PCO2 44mmHg，氧合指数242-298mmHg，乳酸2.2mmol/L。第6日患者生命体征平稳，予降低镇静药物剂量，RASS-1~0，指导呼吸功能锻炼并予间断脱机。第8日患者神志嗜睡，成功脱机拔管，予经鼻高流量湿化氧疗系统辅助呼吸支持。第10日患者改鼻导管吸氧，自主呼吸维持好。第13日患者神志清醒，病情稳定，转普通病房。

2 护理

2.1降低血乳酸水平

2.1.1 CRRT治疗的护理

研究表明，乳酸与疾病的严重程度及预后相关，随着动脉血乳酸水平的升高，患者病死率呈直线上升趋势^［4］。当患者动脉血Lac＞5～＜9mmol/L时，病死率为80％；当血Lac＞13mmol/L时，病死率高达98％^［5］。该患者入科前血气分析：PH 6.8，PCO2 12mmHg，Lac19.0mmol/L，入科后予面罩吸氧，5%碳酸氢钠静脉滴注纠酸治疗，2h后复查血气分析：PH 6.8，PCO2 12mmHg，Lac>15mmol/L，患者乳酸酸中毒情况无明显改善，立即予留置右颈内血透管，行CRRT治疗，模式CVVHDF，枸橼酸体外局部抗凝。研究显示，血液净化技术对乳酸酸中毒有明确的疗效，早期应用血液净化治疗乳酸酸中毒患者，可明显降低其病死率^［6］。而枸橼酸作为一种局部抗凝方法，不仅可以延长滤器使用寿命，提高透析效率，减少出血风险，还可以在体内起到一定的缓冲作用，降低乳酸水平，纠正酸中毒，提高患者生存率^[7]。该患者入科后24h并发重度ARDS，行俯卧位通气联合CRRT治疗，期间，予调节镇静镇痛药物流速，使患者RASS-3~-4、CPOT 0~1；妥善固定导管，避免管路折叠、扭曲，应将头侧向插管的对侧，便于管道观察和护理；密切监测记录动脉压、静脉压及跨膜压力的变化，及时处理各项报警，保证机器持续有效运转；置换液现配现用，密切观察患者病情变化，监测患者血电解质、肾功能及血气分析结果，随时调整置换液配方。该患者CRRT治疗24h后，血气分析：PH 7.33，Lac 3.8mmol/l，24h乳酸清除率达75%，乳酸中毒明显改善。3月21日，CRRT治疗持续运行约85h，无非计划性下机发生，查患者血气分析PH 7.42，Lac 1.1mmol/l。

2.1.2碳酸氢钠纠酸治疗的护理

低灌注性乳酸酸中毒患者当pH<7.0时，生存率极低，且会加重休克时微循环障碍及组织缺氧，影响心血管功能，降低扩容和血管活性药物的效应，分阶段使用碳酸氢钠可明显减少多器官功能衰竭的发生，降低病死率

^[8]。该患者入科时PH 6.8，PCO2 12mmHg，实际HCO3- 3.0mmol/l，为失代偿性代谢性酸中毒合并呼吸下性碱中毒，遵医嘱即予5%碳酸氢钠250ml静脉滴注，1h后复查PH：6.8，PCO2:18mmHg，实际HCO3- 6.0mmol/l，继续予5%碳酸氢钠250ml静脉滴注，后联合CRRT及机械通气治疗，6h后PH 7.3，PCO2 22mmHg，实际HCO3- 13.9mmol/l时，暂停静脉滴注碳酸氢钠溶液。后期CRRT治疗期间，根据患者血气分析结果，调节5%碳酸氢钠补液的速度为25-90ml/h，患者血气分析PH维持在7.32-7.39，实际HCO3-维持在19.6-26mmol/l。

2.2 PICCO监测导向的液体管理

脉搏指示连续心排血量监测技术（PICCO）在不增加有创性操作的前提下，对患者心功能、肺功 能、血流动力学情况和组织灌注及氧合情况进行全面的监测，来对液体复苏进行准确的指导^[9]。患者入科时无明显休克表现，病程中逐渐出现血压下降、尿量减少等情况，考虑可能合并感染、容量不足等因素，已予补液扩容及去甲肾上腺素泵入，并予动态调整CRRT治疗每小时脱水量，但患者循环仍不稳定，尿量0-20ml/h、ABP78-112/44-61mmHg。入科后18h，予留置右股动脉PICCO管，行床旁血流动力学监测，进行液体及休克复苏管理。PICCO监测指标：每搏输出量（SV）34.5ml、血管外肺水（EVLWI）21.1ml/kg、胸腔内总血容量指数（ITBVI）663ml/m2，全心舒张末期容积指数（GEDVI）530ml/m2、外周血管阻力指数（SVRI）2584DSm2/cm5、肺血管通透性（PVPI）6.1，提示患者心排量稍低、血管外肺水增多、肺通透性增加、外周血管阻力增加，遵医嘱予加用多巴胺2.85ug/kg∙min，降低去甲肾上腺素微泵流速至0.85ug/kg∙min，增加CRRT脱水量至150ml/h，限制晶体液入量，予人血白蛋白10g/bid静脉输注补充胶体液，结合俯卧位通气改善肺血管通透性治疗。精确记录每小时液体出入量，控制液体正平衡50-90ml/h，后患者循环趋于稳定，予逐渐降低血管活性药物剂量至停药，控制液体负平衡40-70ml/h。第6日，在CRRT治疗、血管活性药物使用及俯卧位通气均停止的情况下，患者循环稳定，NBP133-146/65-78mmHg、尿量70-150ml/h，PICCO指标：SV 69ml、EVLWI 7.3ml/kg、ITBVI 820ml/m2、GEDVI 656ml/m2、SVRI 2301DSm2/cm5、PVPI 1.7，示患者心排量较前升高、血管外周阻力下降、血管外肺水减少、肺血管通透性降低，予拔除PICCO置管。

2.3 递进式肺康复护理

患者入科时胸部CT示：两肺炎症，第2日，患者呼吸系统症状加重，氧合指数60-95mmHg，诊断为“重度ARDS”，予积极配合医疗手段的同时实施递进式肺康复护理措施^[10-11]。当氧合指数不足100mmHg时，予俯卧位治疗时，及时拍背排痰、按需吸痰；呼吸机通气采取低潮气量6 ml/kg、高PEEP10-16cmH2O的模式，潮气量维持在380-420ml；对患者进行肢体肌肉按摩，20min/次，4次/d。第3日，患者氧合指数150-240mmHg，予缩短俯卧位通气时间为6-8h/d，俯卧位治疗间歇期，予抬高床头30°-45°，RASS -1~-2分，继续呼吸机通气同时给予患者气道管理干预，予训练抬高四肢、应用握力器训练，30min/次，3次/d；呼吸机通气采取潮气量6-8 ml/kg、PEEP5-8cmH2O的模式，潮气量维持在400-450ml。第6日，患者氧合指数250-290mmHg，予应用压力支持呼吸机模式，间断脱机3.5-7h/d；予体外膈肌起搏治疗，30min/次，3次/d；指导患者进行控制性深呼吸训练，10min/次，2次/d；指导上肢负重锻炼，10min/次，4次/d。第8日患者神志嗜睡，成功脱机拔管，经鼻高流量湿化氧疗系统辅助呼吸支持，予床上坐位锻炼60°-90°，下床坐轮椅活动，30min/次，2次/d。期间密切观察患者呼吸及循环系统指标变化，以患者耐受为准，如有不适及时停止，患者无相关不良事件发生。

3.小结

重度LA患者我科少见,后并发ARDS使得治疗和护理难度进一步加大，通过及时的CRRT治疗、碳酸氢钠纠酸来调控降低患者血乳酸水平，俯卧位通气治疗、PICCO监测指导进行液体管理及递进式肺康复护理来改善患者氧合功能，促进患者肺康复，最终使患者的病情得以控制，转至普通病房。在救治过程中，医护人员通过不断加强理论及操作学习，在病情不断变化时能及时采取有效的治疗护理措施，保证了患者的生命安全，提高了患者的生存质量。

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