从脾肾论治慢性肾衰验案一例

从脾肾论治慢性肾衰验案一例

马哲 张静 司齐 张梦叶

华北理工大学 河北唐山 063000

很多慢性肾脏病患者，在长期的病程中会出现消化道症状。消化道症状，对患者的病情发展及预后均有一定影响^[1]。脾为后天之本，肾为先天之本。脾之健运、化生精微，须借助于肾阳的温煦，即脾阳根于肾阳;肾中精气亦赖水谷精微的培育和充养，才能完成其生理功能。脾与肾在生理上互资互助，在病理上相互影响。李东垣认为脾胃功能是否强健对人体健康至关重要，在《脾胃论:脾胃盛衰论》中指出“百病皆由脾胃衰而生”。人以脾胃之气为本，在慢性肾病中，脾胃功能会影响肾病的发展。

1 脾胃与肾的关系

《素问.灵兰秘典论》^[2]说“脾胃者，仓廪之官，五味出焉"，《素问经脉别论》指出“饮入于胃，游溢精气上输于脾，脾气散精，....水精四布，五精并行”。脾的主要生理功能是运化水谷，胃的主要生理功能是受纳和腐熟水谷，二者互为表里，脾胃的功能对人体生命活动至关重要。肾的主要生理功能是藏精和主水。肾藏五脏六腑之精气，内寓阴阳，肾之阴阳为人体之根本。肾作为先天之本，对人体各方面的生理功能都起着非常重要的作用。^[3]

2 从脾胃论治肾病

李东垣发挥《内经》关于脾胃功能学说，认为脾胃是元气之本，脾胃之气既伤，而元气不能充，而诸病之所由生也"，“胃虚则脏腑、经络皆无所受气， 而俱病"，“脾胃虚则九窍不通"等论点，强调脾胃之气的重要性。脾胃运化失职，升降失调，湿浊内阻，气机不畅，临床表现为脘腹痞胀，纳差吐泻，可用调中和脾胃法。脾胃气虚升降功能失调，则清阳不升，浊阴不降，清浊相干,乱于胃肠，"清气在下，则生飨泄，浊气在上则生瞋胀"。调和中焦，祛除病因使升清降浊功能回归正常。同时可减轻蛋白尿，降低尿素氮和血肌酐^[4]。

脾气虚损者可采用健脾益气法，临床表现为不思饮食、腹胀便稀、 四肢倦怠、 少气懒言。若脾气虚弱，则无力运化水谷，气血生化乏源。脾喜燥恶湿，脾虚不运，水湿停滞。脾气虚损是产生多种病证的基本病机。四君子汤是健脾益气代表方，气虚明显，常易外感而加重肾病者，用四君子汤合玉屏风散或桂枝汤；气血两虚水肿者，用本方合四物汤加参芪等脾肾两虚，蛋白尿迁延不愈者，本方合五子衍宗丸。慢性肾病多为本虚标实，虚实夹杂之证，因此常用健脾益气法与其他治法合用，扶正以祛邪。

脾虚不能制水，水湿泛滥，临床表现为脘腹胀满，尿少水肿。脾气虚弱，运化无权，水湿停滞，阻遏三焦，泛溢肌肤，《素问至真要大论》说:“诸湿肿满，皆属于脾"。故实脾祛湿是治疗本证的基本治法。燥湿运脾:对寒湿困脾，气化失常，水泛为肿，食少便溏，脘腹胀满，常用胃苓汤加味，运脾行水化湿:如脾气虚明显，则加党参、白术、山药等。对水湿壅盛，日久化热气机失常，三焦不利之全身浮肿，院腹痞闷，烦热口渴尿少短赤舌苔黄腻，祛湿还兼清热，可用五味消毒饮合五皮饮。脾肾阳虚，水湿为患，而见肢体浮肿，心悸气短，畏寒肢冷，腰膝酸软，温脾以利水，可用实脾饮合真武汤。

胃肠功能以降为顺，以通为和。慢性肾病中，可运用降浊攻下法。攻下法针对浊毒内结，因势利导，荡涤胃肠，对正虚邪实者，正确处理攻与补，配合扶正之剂，釜底抽新，可降低尿素氮、肌酐^[5]。解毒逐瘀攻下可用大黄牡丹汤，加丹参、蛇舌草。

3.验案举隅

患者刘某，男，70岁。间断口干、口渴15年，双下肢水肿2年，现症见：四肢指凹性水肿，全身乏力，空腹血糖4.7，餐后血糖13.3，血压160/100mmHg，大便2次/日，纳食尚可，眠安。中医诊断为：水肿，消渴病。处方：焦麦芽30g、炒谷芽30g、防己20g、防风10g、焦槟榔10g、生姜6g、姜厚朴12g、草豆蔻10g、陈皮10g、旋复花15g、西洋参10g、大腹皮10g、茯苓20g、黄芪50g、猪苓20g、水蛭5g、酒大黄5g、肉桂3g。7剂，水煎服，日一剂早晚分服。二诊：水肿较前明显减轻，血压控制在140/90mmHg，大便日行2-3次，质稀，自觉周身不适缓解。患者形体肥胖，面色晄白虚浮，水肿。方中厚朴、豆蔻、生姜温脾行水，顾护胃气。茯苓、猪苓、大腹皮淡渗利湿。重用黄芪，补肺、脾、肾三脏之气，西洋参益气阴，补气利水消肿。防己防风，既除水湿，又升脾阳。炒二芽、陈皮消食和胃护脾，又调畅气机，槟榔、旋复花降气利水，疏通水液运行通道。水蛭、酒大黄祛瘀利水，祛邪而不伤脾胃。少佐肉桂，助肾阳化气利水。

肾衰病人需长期服药，使用利水祛瘀之法可耗伤人体正气，故要使祛邪而不伤正，全程顾护脾胃，重视脾胃尤为重要。对于慢性肾病伴随消化道症状，分析病因病机，首先要着眼于脾胃基本功能变化，从脾胃论治，调理脾胃，改善症状，同时也可减少蛋白尿和血尿，降低尿素氮和血肌酐^[6]，改善肾功能。从脾胃论治，有助于慢性肾病缓解，使之渐趋向好。

参考文献：

1. 张佩青.张琪教授调脾补肾法治疗慢性肾脏病经验[J].中国临床医生,2000,28(11):22-25

2. 王洪图.内经[M].北京:人民卫生出版社,2000:488.522.

3. 龙奉玺.试论明代医家注重脾肾相关理论[J].贵阳中医学院学报,2006,28(6):3-5

4. 骆常义,姚治.龚去非主任医师辨治慢性肾病经验[J].中国临床医生,2000,28(11):20-22

5. 付春梅,皮持衡,傅健萍,等.论湿浊与慢性肾脏病[J].北京中医药大学学报.2014,37(10):665.

6. 高燕翔.张琪教授调脾补肾法治疗慢性肾脏疾病经验[J].中华中医药杂志,2015,30(8)2786-2789.