经皮肾超微造瘘钬激光碎石术联合物理振动排石治疗2cm以上肾结石的疗效分析

经皮肾超微造瘘 钬激光碎石术联合物理振动排石治疗 2cm 以上肾 结石的疗效 分析

沙 文，纪传彪，柳林，芦才广，马鹏德，武新威，黄长明，易海鹏，崔庆明

濮阳市油田总医院 河南 濮阳 457001

经皮肾镜碎石无论国内还是国外均被认为是直径超过2cm的肾结石的一级推荐方法，但该方法会导致肾脏出血，有时需要介入栓塞止血，极个别出现了肾脏切除术。输尿管镜下钬激光碎石术能够有效治疗肾结石，有创伤小、恢复快等优点，但相较于经皮肾镜取石术，其清石率较低，如何促进残石及时排出一直是影响其疗效的重要因素^[1-2]。前期我们的研究发现输尿管镜钬激光碎石术联合体外物理震动治疗上尿路结石临床效果好于单纯的钬激光碎石^[3]。本文就对照分析直径超过2cm的肾结石采用输尿管镜钬激光碎石术联合体外物理震动治疗与经皮肾超微造瘘钬激光碎石术联合物理振动排石治疗疗效进行对比分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院在2018年12月～2021年4月期间收治的肾结石患者36例，治疗方案分为输尿管镜钬激光碎石术联合体外物理震动治疗组（对照组）和经皮肾超微造瘘钬激光碎石术联合物理振动排石治疗组（观察组）分别为18例，观察组中男12例、女6例，平均年龄（51.51±6.25）岁，结石长径21～34mm，平均长径（23.21±2.42）mm，结石位置左肾10例，右肾8例；对照组中男11例、女7例，结石长径22～36mm，平均长径（24.21±2.62）mm，结石位置左肾9例，右肾9例。组间性别、年龄、结石大小、结石位置分布等情况相比，P＞0.05，差异没有统计学意义。

1.2 治疗方法

1.2.1 钬激光碎石术

具体方法如下：全身麻醉后，观察组在超声引导下进行经皮肾脏穿刺置入F8造瘘管，其余步骤两组相同。经尿道缓慢置入硬性输尿管镜，沿着斑马导丝将输尿管硬镜置入输尿管，留置导丝，退出硬镜，沿导丝置入输尿管软镜外鞘（型号F12/14），输尿管软镜进置入，采用EMS钬激光碎石，能量1.2J，频率12.5Hz，碎石完毕不用取石蓝，留置输尿管支架管。

1.2.2 物理振动排石

钬激光碎石术后两组均于术后接受体外物理震动排石治疗，具体操作如下：对照组术前嘱患者饮用水量不少于1000ml，使用物理振动排石机（型号Friend-II），在超声监视下根据结石位置调整治疗床位置，振动频率设置为2800次/min，振幅设置为5mm，促使主振子与副振子共同使结石朝着输尿管远处进行推进，每次体外物理振动排石时间约为12min，患者达到憋尿极限时，嘱患者排尿，结束后多饮水同时使用滤网对碎石进行收集，间隔两日再次复查腹部平片，决定是否再次物理振动排石治疗。观察组患者术后第二天开始通过肾脏造瘘管氯化钠液冲洗，每次500ml，每日两次，物理震动排石时氯化钠液冲洗。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗时间

记录并比较组间治疗时间，主要包括手术时间（从尿道进镜开始至手术结束的时间间隔）、平均住院时间（手术结束后至医嘱出院的时间间隔）。

1.3.2 排石次数 效果

在手术后即刻复查腹部泌尿系平片和泌尿系彩超，观察碎石情况，手术后1周、手术后2周、手术后3周，分别复查腹部泌尿系平片或泌尿系彩超。

1.3.3 并发症

记录手术相关并发症的发生情况，如疼痛、血尿（肉眼血尿）、发热。

1.4 统计学分析

本研究数据分析使用SPSS.23.0软件，正态分布计量资料表达（ ），组间比较用两个独立样本t检验，计数数据表达百分率（%），组间比较用卡方检验，P＜0.05，差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 组间治疗时间比较

观察组平均手术时间61.42±8.19 分钟，对照组平均手术时90.35±9.62分钟，组间比较，观察组明显短于对照组，P＜0.05，差异有显著统计学意义；观察组平均住院时间5.12±0.81天，对照组平均住院时间6.75±1.34天，观察组平均住院时间明显短于对照组，P＜0.05，差异有显著统计学意义。

2.2 组间排石效果比较

观察组术后1周排净率、术后2周排净率、术后3周排净率分别为44.4%(8/18）、66.7%(12/18)和88.9%(16/18)，对照组分别为27.8%(5/18）、38.9%（7/18）和66.7%(12/18),

组间排石率相比，观察组明显高于对照组，P＜0.0.5，差异有统计学意义。

2.3 组间术后并发症比较

观察组与对照组在术后均出现疼痛、血尿、发热为主的并发症，观察组三级以上疼痛、血尿和发热分别为2例、1例和1例，对照组分别为2例、1例和4例，组间比较，疼痛、血尿无差异，P＞0.05，发热并发症总发生率（22.2%vs38.8%）相比，观察组明显低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。

3 讨论

泌尿系结石是一种常见病，对于较大的结石腔镜下治疗占有重要的地位，经皮肾镜碎石是一种常用方法，但有肾脏出血的并发症。近年来采用输尿管镜下钬激光碎石术，能够有效治疗肾结石，具有创伤小、恢复快等优点，但与经皮肾镜取石术相比，有清石率较低的缺点。但碎石后物理震动排石可以增加钬激光碎石后结石排出率^[4]，前期我们的研究也得到证实^[3]。但直径超过2cm的肾结石尽管采用了输尿管镜钬激光碎石术联合体外物理震动治疗，但仍然存在手术碎石时间偏长，术中肾内压过高，导致术后感染、发热的缺点。针对这些不足我们采用经皮肾超微造瘘钬激光碎石术联合物理振动排石治疗大于2cm的肾结石。

本研究结果显示，观察组平均手术时间61.42±8.19分钟显著低于对照组的90.35±9.62 ，P＜0.05，与术中肾脏造瘘，及时引流灌注液，保持视野清晰，提高碎石效率有关；观察组平均排石次数明显少于对照组，P＜0.05；手术后1周、手术后2周和手术后3周结石排净率分别为44.4%、66.7%和88.9%，显著高于对照组的27.8%、38.9%和66.7%，P＜0.05，与经过造瘘管灌注大量液体促使结石排出有关； 发热的并发症显著低于对照组，P＜0.05，与手术碎石时间短、碎石中肾盂内低压有关。

总之，2cm以上的肾脏结石采用输尿管镜钬激光碎石，可以做到良好的碎石效果；经皮肾脏超微造瘘不增加出血并发症发生率，保持了术中低压，提高了碎石效率，减轻了肾盂内压力，减少了感染的并发症，术后冲液更有利于结石排出；体外物理震动排石碎石后的辅助治疗作用已经得到肯定。

综上所述，输尿管镜下钬激光碎石术联合经皮肾超微造瘘及物理振动排石治疗大于2cm的肾结石，具有创伤小、结石排净率高、治疗时间短、并发症少等优点，值得推广。

参考文献

1. 洪怀山,叶烈夫,许恩赐.体外冲击波碎石失败后钬激光碎石术治疗输尿管结石疗效分析[J].福建医药杂志,2018,40(4):23-26.

2. 施东辉,陈奇,杨祖佑,等.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石173例临床效果观察[J].实用临床医药杂志,2017,21(21):130-132.

3. 纪传彪，沙文，王静，等.钬激光体外物理振动辅助排石法治疗上尿路结石的效果分析[J].临床研究杂志,2020,28(2):48-50.

4. 李玲,吴天鹏.物理振动排石机辅助输尿管软镜钬激光碎石术后肾下盏残石排出的疗效观察[J].临床泌尿外科杂志,2019,34(4):268-270.