胸腰段脊柱爆裂性骨折的手术治疗进展

胸腰段脊柱爆裂性骨折的手术治疗进展

邹耀

玉林桂南医院 广西 玉林 537000

[摘要]胸腰段脊柱爆裂性骨折通常会造成神经损伤和脊椎后突畸形。现代治疗技术主要包括前路手术、后路短节段固定融合术、后路长节段固定融合术、后路短节段固定非融合手术以及微创手术。然而,在选择胸腰段脊柱爆裂性骨折的治疗方法时,到目前为止没有一种精确的分型指导治疗方法的选择。根据生物力学原理,鉴于患者固定节段后邻近节段退变的发生,非融合术和微创手术正在逐渐应用于临床,其远期效果还需进一步研究证实。

[关键词]胸腰段脊柱爆裂性骨折；手术治疗；进展

胸腰椎骨折占脊柱骨折的50～70%,爆裂性骨折为脊柱骨折的10～20%^[1]。胸腰椎爆裂性骨折是在轴向应力作用下,椎体呈爆炸裂开,其特点是椎骨前中柱破碎移位,骨折块移位。在大多数情况下,伴有神经损伤^[2]。随着影像学和生物力学的进步对胸腰椎爆裂骨折的发生机制、病理变化和稳定性有了更进一步的认识,但目前还没有最好的治疗方案^[3]。本文对胸腰椎骨折的手术治疗进展进行了分析。

1治疗目的及方案

胸腰椎骨折治疗旨在最大限度地恢复脊椎的正常形状和脊柱稳定性,有效减少椎管压力,缓解骨块对脊髓或马尾神经的压力,保护和加速神经功能愈合^[4]。非手术治疗的恢复周期很长,需要3-6个月时间,同时,由于患者的年龄等因素影响,容易出现坠积性肺炎和褥疮等并发症发生的风险。在严重的情况下,还出造成静脉血栓形成导致危心脏、大脑和肺部梗塞,危及生命安全^[5]。另外,长时间的休息也给患者及其家人带来诸多不便。长期随访表明,非手术治疗胸腰段脊柱爆裂性骨折患者出现背痛或脊柱生理弯曲的风险更高。在某些情况下,长期的神经系统症状会显著影响生活质量^[6]。因此,基于脊髓的稳定性和影像学来明确脊髓受压以及受压的位置和程度是制定治疗方案的重要依据。没有神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折患者可以采用非手术治疗,胸腰椎爆裂性骨折伴有神经损伤的患者,国内外专家推荐使用手术治疗^[7]。手术治疗的目标是尽可能地恢复脊柱的解剖结构,以降低椎管减压,还可以矫正脊柱的畸形,恢复脊柱的稳定性,为脊髓功能的恢复创造了良好的条件^[8]。

2胸腰段脊柱爆裂性骨折的手术治疗

手术治疗主要适用于伴有脊髓和神经损伤的不稳定骨折患者^[9]。研究结果表明,手术治疗主要用于椎管内骨折块占位和前柱压缩裤>50%、后凸角>20°的患者,手术治疗应坚持个性化原则,对肥胖、皮肤状况差、外伤或有心理因素等的难以治疗,应仔细考虑各方面因素。手术治疗可以帮助患者快速康复,缓解疼痛,减轻疼痛,并防止神经损伤等并发症产生。需要考虑手术时机和手术模式以及治疗效果^[10]。

2.1前路手术

关于前路手术的必要性和适应症存在一些争议^[11]。目前,对胸腰段爆裂性骨折引起的神经损伤机制的认识比较统一,患者检查时椎管内骨块位置并不能代表受伤瞬间骨块的位置,生物实验和三维有限元研究表明,在创伤瞬间,骨块突入椎管的程度是最大的,其严重程度比影像学体现出来的更大。因此,关于手术治疗减压是否有助于恢复神经功能仍存在很多争论^[12]。

相关人员检索了胸腰椎骨折治疗文献275篇,符合入选标准的60篇,其中前瞻性研究3篇,回顾性57篇,使用后路手术29篇,前后路手术联合使用14篇,11篇文献使用前路开放减压术,8篇文献使用保守治疗,共2060名患者,结果发现根据Frankl的标准,神经功能至少改善了1级占64%,但是保守组为82%。作者认为,临床和实验数据表明,胸腰段爆裂性骨折神经损伤的严重程度主要取决于损伤瞬间,脊髓损伤与神经损伤程度之间没有显著关联,没有证据表明手术减压对神经损伤有恢复作用,反而可能有害^[13]。

2.2后路手术

后路椎弓根螺钉固定系统治疗胸腰椎骨折患者临床疗效得到了大多数专家的认可。虽然固定技术逐渐成熟,但对于胸腰椎严重骨折的患者固定技术还没有统一^[14]。

2.2.1后路短节段固定融合术

相关人员比较了短节段固定和长节段固定对32例胸腰椎爆裂性骨折的治疗效果,观察期为14个月。结果表明,如果充分了解短节段固定融合术的生物力学特点,该技术可用于胸腰爆裂性骨折患者治疗中,且具有很大的可行性^[15]。相关人员比较例胸腰椎爆裂性骨折短节段固定融合与前后路联合固定,结果发现,在平均46个月的随访中,联合固定组不仅手术操作时间更长,而且出血率更高,住院时间更长,以及出现许多术后并发症的风险更高。虽然后路短节段固定融合组的平均矫正度丢失为3倍,但后路短节段固定融合组具有良好的临床效果,是大多数胸腰椎骨折患者的最佳选择^[16]。

2.2.2后路长节段固定融合术

由于长节段的固定至少需要固定两个椎体,才能保证脊椎的稳定性,长节段固定融合的缺点是降低了椎骨的正常活动度^[17]。相关人员认为,在融合伤椎运动节段后,最后拆除固定器以恢复未融合节段的运动。相关人员对胸腰椎爆炸性骨折患者进行了检查,均采取长节段融合,仅融合了伤椎运动节段,平均随访46个月,对去除固定器后未融合节段运动情况进行评估,结果发现,75%的阶段在十个月后去除固定器后恢复了运动,在10个月前移除固定器,83%的节段恢复运动,因此,长节段固定融合术在10个月前有效果,手术恢复后大部分节段可以运动[

^18]。相关人员比较了胸腰椎爆裂骨折经短节段固定与长节段固定联合的治疗效果。结果表明,前者的影像学效果较差,失败率高于后者^[19]。

2.2.3后路短节段固定非融合术

相关人员将58例胸腰椎爆裂性骨折患者分为融合组30例和非融合​​组28例,所有患者均进行了短节段固定,所有58名患者均符合以下条件：锥管高度丢失≥50%,不完全神经损伤>50%,平均随访41个月,未融合组和融合组锥体高度分别下降3.6%和8.3%。出血量为303、572毫升,手术时间分别为162分钟和224分钟。短期结果表明,短节段固定融合术治疗胸腰椎骨折患者效果满意。优点是保持更多的运动节段,减少出血,缩短手术时间,为患者康复创造良好的环境。因此,相关人员认为该方法不是最好的办法,因为它会有很高的矫正度丢失,还有人员认为矫正度丢失的因素很多,包括初始后凸的畸形程度、椎体骨折的程度以及相邻椎间盘的情况。对患者采用短节段融合术,如何避免矫正度丢失？这个问题相关人员认为可以通过加强伤椎来解决问题,方法包括自体移植物、异体移植物和骨代用品,如羟磷灰石锥体成形术等^[20]。相关人员对胸腰椎爆裂性骨折伴不完全神经损伤患者采用短节段融合术治疗,用羟磷灰石填充损伤锥体,一个小时后去除填充物,平均随访24个月,根据美国脊椎损伤神经恢复评分标准（ASIA）,15例神经功能有不同程度改善,至少改善1级占100%,9例（60%）神经功能恢复。脊椎后凸畸形从术前的20°降低到术后的1°。通过用羟基磷灰石填充受伤的椎骨,椎弓跟固定手术伤害小,一些运动节段仍然可以保留并且可以预防脊椎后凸畸形的发展^[21]。

2.3微创手术

传统治疗胸腰椎骨折患者需要完全暴露,尤其是前路手术会造成器官损伤、术后疼痛等常见并发症产生。以更少的伤害达到最好的治疗效果一直是脊柱外科的医疗目标。手术器械、生物计算机技术、数字成像技术和纳米材料的快速进步,为微创外科技术的发展创造了条件^[22]。微创手术具有组织损伤小、功能恢复快、并发症少等优点。但微创手术技术要求高、复杂度较高,限制了微创技术的广泛应用。相关人员对21名无神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折患者采取了短节段非融合治疗,其中10名接受了微创手术。1年后拆除内固定器,结果显示两组拆除内固定器后的平均矫正丢失为6°,然而,微创手术出血量少,住院时间短,患者恢复更快^[23]。相关人员认为微创手术有减少手术并发症、减轻疼痛、缩短住院时间等优势^[24]。

3结语

总的来说,目前对于治疗胸腰椎爆裂性骨折患者,还没有固定的方法。重要的是,医生根据患者的具体特征选择安全、有效、高效的手术方法,以最大限度地达到椎管减压,脊柱修复以及脊柱的高度稳定性目标,使患者能够尽早活动,尽可能减少并发症产生,实现胸腰椎爆裂性骨折患者的治疗目标。

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