我院静脉用药调配中心不合理医嘱分析

我院静脉用药调配中心不合理医嘱分析

刘小静 1宋启莲 2 3 通讯作者 :李国春 西南医科大学附属中医医院静脉用药调配中心四川泸州 646000

【摘要】目的 对我院静脉用药调配中心（PIVAS)不合理医嘱进行分析与干预，为临床提供合理用药参考。方法 分析2020年我院PIVAS1711条不合理医嘱，对不合理用药进行分析与总结。结果 我院2020年PIVAS审核的长期医嘱970536条，其中不合理医嘱共1711条，占审核医嘱的0.18%。不合理医嘱类型主要包括剂量不适宜、重复医嘱、未成组、溶媒不适宜、用药频次不适宜、浓度不适宜、配伍禁忌等。结论 PIVAS临床药师通过对不合理用药进行分析与干预，促进了临床合理用药。

【关键词】静脉用药调配中心 不合理医嘱 合理用药

PIVAS是医疗机构静脉用药集中调配部门，主要承担静脉用药医嘱审核、加药混合调配、用药咨询等药学服务，为临床提供安全的直接静脉输注的成品输液^[1]。我院PIVAS主要承担住院患者长期医嘱的静脉用药调配工作，药师结合PIVAS合理用药系统对用药医嘱进行双人审核，对不合理用药进行事前干预。

1 资料与方法

分析2020年我院PIVAS不合理用药以及干预情况。采用四川科伦PIVAS管理软件与临床药师双人审核的模式进行医嘱审核。结合药品说明书、药典、《最新 450种中西药注射剂临床配伍应用检索表》、《国家抗微生物治疗指南》等资料对不合理用药进行分析，及时与临床医生进行沟通，协助医生调整医嘱。

2 结果

2020年本院PIVAS审核长期医嘱共970536条，不合理医嘱共1711条，占0.18%。其组成与占比如表1所示。

3 讨论

3.1不合理医嘱组成情况

3.1.1剂量不适宜 给药剂量过小可能达不到治疗效果，给药剂量过高可能增加不良反应的发生几率。注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（1:1）常规用量为2~3g，q12h，在治疗严重感染或难治性感染时，头孢哌酮钠舒巴坦的每日剂量可增加到8g。治疗不动杆菌属细菌感染时应使用足够剂量的舒巴坦，我国药典规定每天不超过4g。国外推荐对多重耐药株感染治疗时可加量至每天6~8g，甚至更高剂量^[1]。

3.1.2医嘱未成组与重复医嘱 临床医生在录入医嘱时，若没有及时停止原来的医嘱，可导致药品多次录入，操作上也可导致医嘱未成组，这些问题很容易被临床忽略，在临床治疗中存在较大的隐患，因此，临床药师在医嘱审核时应更加仔细，发现问题后及时与临床沟通。

3.1.3溶媒选择不适宜 合理的溶媒是保证成品输液稳定性的重要因素，也是药物治疗有效、安全的必要因素。青霉素、氨苄西林、硫辛酸注射液、丙帕他莫等药物，只能选择0.9%NS作为溶媒。多稀磷脂酰胆碱注射液、葡萄糖酸钙注射液、氨茶碱注射液、水溶性维生素等药物，只能选择葡萄糖注射液作为溶媒。有些药物有滴速要求，对溶媒量也进行了一定的限制，己酮可可碱注射液说明书明确指出：最大滴速不超过0.1g/h。成人正常的输液滴速为40-60滴/min，一般1ml约20滴，本品0.1g至少需要120ml溶媒稀释。滴速过快可能到至头晕、头痛、恶心等不良反应。

3.1.4用药频次不适宜 用药频次过高可能导致药物蓄积、增加不良反应发生率。用药频次过低可能导致药物达不到有效的血药浓度与治疗效果^[2]。时间依赖性抗菌药物一般要求每天多次给药，如青霉素类、头孢类、碳青霉烯类等。浓度依赖性抗菌药物一般要求每天给药一次，如氨基糖苷类、甲硝唑、氟喹诺酮类等。

3.1.5浓度不适宜 给药浓度过低或过高，可影响药物治疗的有效性和安全性。研究表明，成品输液浓度越高，不良反应的发生越为严重

^[3]。另外，药物临床治疗的有效性和安全性均与其最低有效血药浓度相关^[4]。很多药物对浓度有一定的要求：克林霉素磷酸酯的成品输液浓度应≤6mg/ml，银杏叶提取物注射液与溶媒的混合比例为1:10，蔗糖铁注射液1ml最多能稀释到20ml0.9%NS中。蔗糖铁注射液成品输液浓度越低，成品输液中的微粒数就越多，更容易导致不良反应的发生^[5]。

3.1.6配伍禁忌 药物配伍后可能存在变色、产气、浑浊等现象，从而导致成品输液质量不合格。电解质与脂肪乳注射液直接配伍可能导致脂肪乳破乳，如果静脉输入过多的粒径＞10μm的微粒，可能导致毛细血管阻塞，增加产生血栓性静脉炎的风险。

3.2不合理医嘱干预情况 PIVAS临床药师发现不合理医嘱后，及时与临床沟通，提出合理的用药建议，并做好相关记录。通过月刊等方式宣传合理用药，提高了静脉用药的安全性与合理性。

本院PIVAS长期医嘱主要的不合理类型为剂量不适宜、重复医嘱、未成组、溶媒不适宜、频次不适宜、浓度不适宜、配伍禁忌，药师通过医嘱的前置审核，促进了临床合理用药。

参考文献

[1]《β-内酰胺类抗生素/BLI复方制剂临床应用专家共识》编写专家组.β-内酰胺类抗生素/BLI复方制剂临床应用专家共识(2020年版)[J].中华医学杂志,2020,100(10):738-746.

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