糖尿病性骨质疏松症的临床诊断方法探讨

糖尿病性骨质疏松症的临床诊断方法探讨

翟建峰

惠民县麻店镇卫生院 251705

摘要:糖尿病性骨质疏松症(diabeticosteoporosis，DOP)是高血糖在人体骨骼系统中引起的一种严重的慢性并发症，已成为糖尿病(diabetesmellitus，DM)患者致死、致残的主要原因之一。骨密度(BMD)是评价骨质量的常用指标之一，但其并不完全适用于DM患者，特别是2型糖尿病(T2DM)患者骨质量的检测，这是因为T2DM患者的BMD通常显示正常或升高，但其骨折风险却大大增加。骨质量是一种综合性反映骨健康状况的指标，其主要包括骨量(骨密度)、骨几何结构和材料特性等，可广泛用于诊断骨质疏松症、评价抗骨质疏松药物疗效和预估骨折风险等方面研究。本文将介绍临床上常用的分析骨质量的检测方法，以期为DOP诊断提供科学依据。

关键词:糖尿病性骨质疏松症；骨密度；骨质量；检测方法

中图分类号:Ｒ443

文献标识码:A

引言

糖尿病(diabetesmellitus，DM)是一种发病率和致残率极高的慢性代谢性疾病。长期高血糖刺激可能会使骨组织正常的钙磷代谢发生紊乱，引起骨重塑受阻以及骨微结构受损，最终可能导致DM患者骨质量的降低和骨折风险的增加。越来越多的证据表明，DM是发生骨质疏松症(OP)的独立危险因素，糖尿病性骨质疏松症(DOP)已经成为DM的严重并发症之一。临床流行病学研究表明，与一般人群相比，DM患者中有1/2～2/3伴有骨强度降低，同时并发OP的达到50%以上。此外，DM患者发生脆性骨折的风险也比健康人群高出47%～62%，且随着年龄的升高其发病率呈持续增高趋势。这严重影响了DM患者的生活质量，并给患者自身和社会发展带来了巨大的经济负担。

1DOP临床表现

DOP兼有DM和OP两方面特点，是一种以高血糖症、高胰岛素血症、骨量减少、骨转换率降低、骨脆性增加为特征的全身性骨代谢疾病。DOP患者常见的临床症状有:(1)微血管或大血管病变。如冠心病、高血压、脑血管病、外周动脉疾病以及糖尿病性肾病、神经性病变、视网膜病变等，其病理表现为血管的收缩舒张功能降低、血管钙化(血管壁僵硬)以及血管形成减少等；(2)肌肉骨骼疼痛。该症状常见于背部、膝盖、髋部和下肢部。此外，血糖调节不佳而导致的维生素D缺乏以及骨基质中晚期糖基化终产物(AGEs)的大量积累也可能会引起肌肉骨骼疼痛；(3)骨骼畸形。如身躯缩短、弯腰驼背、X/O型腿、鸡胸等；(4)脆性骨折。DM患者的骨折风险增高，常见的骨折发生部位有腰椎、髋骨、上臂、踝骨、腕部、椎骨、肋骨等。

2DM诱发骨质量降低的主要病因

研究表明，DM可能从以下几方面诱发骨质量降低:(1)氧化应激。高血糖症诱导产生的氧化应激是DM及其并发症发生发展的主要病因之一，其可通过刺激相关分子通路而导致胰岛素分泌减少或胰岛素抵抗增加［12］。研究证实，胰岛素信号传导在骨重塑的维持、胶原蛋白的形成以及成骨细胞的分化中起关键作用，这是因为骨骼是胰岛素的重要靶组织，其中成骨细胞和破骨细胞表面分布有多个胰岛素受体。(2)糖代谢异常。糖代谢是骨重塑的主要能量来源之一，DM患者血糖长期调节不佳可能会抑制胰岛素信号传导，从而影响骨骼的新陈代谢活动，导致积累在骨内部的微损伤得不到及时修复。(3)晚期糖基化终产物(AGEs)的过度积累。高血糖症可能通过非酶促反应诱导骨基质中积累大量的AGEs。研究表明，AGEs对骨质量具有负面影响，其可引起胶原纤维排列絮乱，导致骨脆性增加。此外，AGEs还能促使成骨细胞凋亡，或与成骨细胞表面的ＲAGE(AGEs受体)结合来抑制成骨细胞活化，导致骨形成减少。(4)骨骼肌代谢异常。骨骼肌属于胰岛素敏感组织，是机体消耗葡萄糖的主要部位。高血糖会降低肌肉对胰岛素的敏感性，使葡萄糖转运体4(GLUT4)转运葡萄糖的能力降低。因此，胰岛素抵抗型的DM患者极易发生肌肉萎缩或肌肉减少症，并出现肌无力现象，最终导致患者的运动能力下降、跌倒风险增加。(5)部分降糖药物的不良反应。部分治疗DM的药物有助于防治DOP，但还有些降糖药物会干扰正常骨代谢。(6)微血管并发症。研究表明，骨骼的血管系统对于骨重塑、发育以及骨折愈合至关重要。DM诱发的视网膜病变、神经性病变等微血管疾病，可能导致血管钙化而影响血液在骨骼中的正常流动，从而减少骨形成并进一步降低骨量。因此，正确认识DOP的病理机制以及降糖药物的不良反应，将有助于DOP的临床诊治和患者骨折风险的预测。

3DOP临床诊断方法

3.1BMD检测

尽管BMD是临床评估骨质量的重要工具，但其并不能准确反映DM患者的骨健康状况。例如，T1DM患者的腰椎、脊柱、髋部乃至全身的BMD均有不同程度的降低，这是因为T1DM多发生于儿童或青少年时期，胰岛β细胞先天发育不良引起的慢性高血糖症阻滞了骨骼的发育。因此，T1DM患者通常具有较低的骨形成率，其成年期的骨量峰值偏低。所以，BMD可以评估T1DM患者的骨健康状况。但有资料显示，T1DM患者发生脆性骨折的风险远高于DXA法预测的风险值，如绝经后的T1DM患者的髋部骨折风险增加了12倍，而T1DM男性也显示出较高的非椎骨和髋部骨折风险。这说明较低的BMD不能完全解释T1DM骨折风险增加的原因。对于T2DM患者，其骨折风险增加的潜在病理机制要比T1DM复杂的多。研究显示，T2DM患者的股骨颈、腰椎、髋部、脊椎等处的BMD较高，但这些部位的骨折风险却显著增加。这说明临床需要结合骨质量的其他指标，综合评判DM患者的骨折风险。

3.2骨折风险评估工具

骨折风险评估工具(fractureriskassessmenttool，FＲAX)是一种广泛用于临床的骨折风险评估工具，它根据临床风险因素(CＲF)来预测患者10年间发生髋部骨折或骨质疏松性骨折的概率。BMD是FＲAX评分中的主要变量，FＲAX可在有/无BMD的情况下预测患者的骨折风险，但研究发现，BMD可能会削弱FＲAX的预测值。例如，无BMD参与的FＲAX评分在T1DM患者中较高，其与T1DM患者实际发生骨折的几率相近，而有BMD参与的FＲAX评分却严重低估T1DM发生骨折的几率，这说明无BMD的FＲAX能够很好地预测T1DM患者的骨折风险。资料还显示，T2DM人群的实际骨折率也要高于FＲAX的预测值，这可能是因为T2DM患者具有较高的BMD，并且T2DM的相关参数并未纳入FＲAX评分中。此外，FＲAX也不能准确评估患有微血管病变的DM患者的骨折风险。

3.3冲击微压痕

骨骼的机械性能是决定骨骼抗断裂能力的重要因素，但大多数评估技术是创伤性的，不适用于临床实践。近年来，市场新开发出一种快速、微创性的评估方法——冲击微压痕(impactmicroindentation，IMI)，其相对安全，并能直接测量DXA无法捕获的皮质骨的特性。IMI利用手持式微型压头(OsteoProbe)测量骨微压痕距离，其结果用骨材料强度指数(BMSi)表示。BMSi降低，提示骨骼抵抗微裂纹扩展的能力较弱，微损伤累积较多，断裂敏感性增加。研究显示，BMSi与HbA1c呈负相关，不同性别T2DM患者的BMSi值显著降低，但其BMD却接近正常水平。因此，IMI在评估T1DM患者骨质量方面还有待于进一步研究。

参考文献

［1］汪四海，方朝晖，赵进东，等．方朝晖治疗糖尿病性骨质疏松症经验撷精［J］．中国临床保健杂志，2020，23:679-682．

［2］徐文霞，舒仪琼，方朝晖．试从“治痿独取阳明”论治糖尿病骨质疏松症［J］．河北中医，2019，41:1094-1097．

［3］张玲，曹艮元．骨代谢标志物、血脂水平与原发性骨质疏松症的相关性研究［J］．中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(19):2510-2512．