妊娠与肾脏的关系，您了解吗？

妊娠与肾脏的关系，您了解吗？

易锐

成都市郫都区中医医院 四川成都 611700

肾脏疾病与妊娠是相互影响的，肾脏疾病可能会带来不良妊娠结局，妊娠在某种程度上也会加重肾脏负担。

一、肾脏疾病与女性妊娠相互影响
肾脏是人体最主要的排泄器官和内分泌器官，肾脏功能障碍可以导致机体多系统、多器官功能损害，而影响机体健康及生存。在肾脏疾病的基础上妊娠会引起疾病急转直下，造成母胎的不良预后。其中，慢性肾脏病除了对机体的基本损害外，还被认为是女性不良妊娠结局和降低生育能力的重要危险因素。怀孕会增加肾脏病的发病风险，或是加重原本就患有的肾脏疾病。怀孕对女性来说是一种特殊的状态，在过程中可以诱发肾脏病，称为妊娠期肾脏病，包括肾盂肾炎、妊娠期急性肾衰、产后特发性急性肾衰以及妊娠期高血压综合征所致的肾脏改变（妊娠高血压、先兆子痫或子痫）等。有部分女性本来就患有慢性肾脏病，怀孕后肾病风险就更高了。无论是妊娠期肾脏病还是女性慢性肾脏病患者妊娠，母亲和胎儿发生不良结局的风险都是明显增高的。

二、妊娠对肾脏的影响
妊娠本身对于肾脏具有较大的影响：
在妊娠时，孕妇的肾脏可能会发生一系列的生理性改变，包括肾脏的长度增加、体积增大，因为妊娠后肾血管和间质的体积增大，肾单位并不会增多。
肾血流量也较非孕期增加约80%，反映肾脏功能的重要指标——肾小球滤过率从孕6周就开始逐渐升高直到分娩，在13周左右达峰，造成孕期血清肌酐、血尿素氮、尿酸等肾脏功能学指标的降低。大多数孕妇在中孕期肾脏集合系统发生扩张，造成轻度肾盂或者输尿管积水，产后可以恢复。
妊娠还会导致妊娠后半期出现蛋白尿，提示肾小球滤过率和肾脏的重吸收作用可能发生了一定改变，肾小球滤过的蛋白在肾小管重吸收时发生了饱和作用，或重吸收功能受损。例如，有一种小分子蛋白——β-2微球蛋白，可以自由通过肾小球的滤过膜，最后在近端小管被重吸收，它可以出现在妊娠晚期孕妇的尿液中，说明近端小管可能受损。
综上所述，妊娠对于肾脏功能，尤其是滤过功能和重吸收功能具有显著的影响，不能掉以轻心，必须在保证肾脏功能能够耐受妊娠期的上述改变后才能妊娠。否则容易发生肾脏功能的损伤甚至衰竭，严重威胁母儿的生命。

三、肾病对妊娠的影响

（一）慢性肾脏病（CKD）与妊娠结局
大多数血压正常的轻/中度肾功能不全女性可成功妊娠，但该类孕妇，相比肾功能正常的孕妇，较易出现合并症。晚期肾功能不全者，妊娠则较为危险。晚期CKD女性，肾功能下降导致激素发生改变，生育能力下降，怀孕的机会较低。即使成功怀孕，晚期CKD患者也较易发生宫内发育迟缓和早产。一直以来，怀孕都被认为是加速肾功能下降、增加蛋白尿和高血压的危险因素；但该观点的临床依据尚不十分充足。因此，肾功能和/或功能不全程度对妊娠的影响尚具争议。
（二）肾移植与妊娠结局
研究表明，大多数肾移植女性患者都可成功妊娠，但先兆子痫风险较高，即使是肾小球滤过率（GFR）较好的患者也不例外。该类患者妊娠时应进行全面咨询，并给予相应的预防措施。与晚期肾功能衰竭患者一样，肾移植患者怀孕机会较一般人群低。荟萃分析表明，肾移植受者怀孕较易合并高血压，早产、小于胎龄儿、剖腹产、先兆子痫、围产期死亡风险较高。肾移植受者因还存在免疫抑制药物等其他因素，肾功能对妊娠的影响尚不十分明确。但妊娠可能会加速肾功能恶化，有研究表明，SCr>150mmol/L（约1.7mg/dl）的肾移植受者妊娠后SCr增加。
美国移植协会推荐：妊娠前1年无排斥反应、移植物功能稳定、无急性感染、免疫抑制剂用量稳定的肾移植受者可考虑怀孕。研究显示，肾移植后2年妊娠患者移植物功能丧失风险高于移植后3年妊娠患者，因此，为优化妊娠结局，移植后妊娠至少在术后1年以上。

（三）IgA肾病其胎儿死亡率很高。
中度肾功能不全患者胎儿发育迟缓和早产的发生率很高，孕妇肾功能可出现进行性恶化。继发性肾脏病如狼疮性肾炎患者妊娠后，可诱发或加重病情，故应十分慎重。又如糖尿病肾病患者，妊娠后易发生先兆子痫、早产、胎儿畸形、巨大儿和胎儿呼吸窘迫综合征等，故不应怀孕。

四、妊娠合并肾脏疾病可能需要终止妊娠的指标是:
1、慢性肾功能不全伴有明显高血压的病人。
2、血肌酐小于132.6 微摩尔/升，在妊娠33周以后，胎儿已有存活的可能，若出现胎盘功能减退时，应及时进行剖宫产，避免胎死宫内，同时施行绝育术。
3、血肌酐大于265.2微摩尔/升或尿素氮大于10.7毫摩尔/升。
4、若血肌酐小于132.6微摩尔/升，但妊娠中出现肾功能恶化，则应终止妊娠。
5、有严重的其他脏器受损如心内膜炎、心肌炎、严重心衰、肝功能严重受损者。

五、如何降低肾病对妊娠的影响

1、备孕期：女性在备孕前充分评估肾脏病患者的病情是否适合妊娠，完善尿常规、24小时尿蛋白定量、是否合并高血压及肾功能不全。在妊娠前应与医生充分沟通，说明妊娠期母体及宝宝可能面临的危险，以及相关注意事项。

2、孕期：孕中应在医生的指导下密切随访肾脏和胎儿的情况，充分了解孕期保健知识，注意生活调理，保证足够的休息与睡眠；合理饮食，保证营养，补充足量维生素，以增强体质，减少感染机会；注意防寒保暖，预防感冒。饮食一般不需要特殊禁忌，但应遵循清淡而又富于营养的均衡膳食。如出现水肿和血压升高，应限制盐和水的摄入，防止水肿加重。
3、孕后：产后也应继续随访1-2年。对于新发现的自身免疫疾病患者，应到肾内科门诊做相关检查并长期随访，及时监测是否累及肾脏。如病情需要，建议先行肾脏穿刺明确肾脏累及程度，根据病理结果酌情加用免疫抑制药物。此外，平时应保持良好的生活习惯，多饮水，注意月经、妊娠及产褥期的卫生。一旦发生尿路感染，应及时就诊，排查尿常规和中段尿培养，在医生的指导下合理使用抗菌药物。