冠心病合并焦虑抑郁的研究现状

冠心病合并焦虑抑郁的研究现状

王思 陈雷

辽宁省军区大连退休干部休养所门诊部，辽宁 大连 116000

冠状动脉粥样硬化性心脏病 (coronary atherosclerotic heart disease，CHD) 简称冠心病，是冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或堵塞,或因冠状动脉功能性改变，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，是威胁到人类的第一死因。罹患冠心病是对患者精神心理的一种打击，表现为在冠心病患者中焦虑抑郁等负性情绪高发^[1]。双心医学，即心理-心脏病学，主要研究人的心理与心血管系统之间的相互作用。冠心病作为一种心身疾病，其发生、发展、康复、预后的各个环节中心理因素均占据着重要作用。这就要求医务人员不仅要关注心血管疾病本身的变化，同时要关注患者的精神心理变化。

1 冠心病伴发焦虑抑郁的危险因素

遗传方面：有焦虑抑郁家族史的患者更容易出现。有研究发现，ApoE基因多态性与抑郁状态有关，且ApoE 4等位基因是抑郁状态患者的危险因子。冠心病本身的严重程度：有研究表明^[2]，三支病变、住院史是冠心病共病焦虑抑郁的独立危险因素。心理社会方面：患者的性格、社会支持情况、经济状况、患者对疾病的恐惧等与焦虑抑郁情绪相关。患者方面：中老年人、女性患者、文化程度偏低导致对疾病理解程度差、脑力劳动者、运动缺乏者。医源性方面：接受介入治疗的患者焦虑状态的发生率极高。

2 焦虑抑郁发病机制

2.1 血脂水平和ω-3脂肪酸代谢异常 缺乏运动和高脂低纤饮食是很多焦虑抑郁等不良情绪个体的特点，引起血脂调节减慢、脂肪沉积在血管壁，还会使血液黏度增加和血栓形成风险增大，促进冠状动脉粥样硬化斑块的形成和发展。有研究发现在冠心病与抑郁症的关联中可观察到ω-3脂肪酸代谢异常。

2.2 炎症机制 MPO通过氧化低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、降解细胞外基质对血管内皮产生损伤；且其减少内皮细胞产生的一氧化氮，诱发冠状动脉痉挛。LXA4通过诱导内皮细胞上调前列环素和一氧化氮的合成，发挥扩张血管和改善血流的作用，减退炎症反应，但冠状动脉粥样硬化过程中，局部的炎症介质，可升高LXA4水平。CRP通过激活补体系统，与IL-8、TNF-α等细胞因子参与机体的炎症反应。有研究表明^[3]冠心病合并焦虑抑郁患者的血清MPO、LXA4、CRP、IL-8及TNF-α水平明显高于冠心病不合并焦虑抑郁对照组，说明焦虑抑郁加重冠心病患者炎症反应。

2.3 血小板与5-羟色胺水平 冠心病和抑郁均可使血小板活性增高。焦虑/抑郁患者5-HT释放增加促进血小板聚集，加之血栓素A2 -前列环素失衡，引起动脉血管收缩，进一步促进心脏血栓事件的发生。


2.4 下丘脑-垂体-肾上腺轴机制 焦虑和抑郁等负性情绪持续作用于下丘脑-
垂体-肾上腺轴，过度激活交感神经系统，儿茶酚胺类物质在循环血液中增加，心率和血压增高，脂质代谢减慢，血小板
聚集，血管内皮功能损伤以及动脉血管壁的炎症反应，进而加剧动脉粥样硬化，增加冠状动脉斑块的不稳定性从而提高了心血管事件的风险。

3 焦虑抑郁的测量

主要有自评量表和他评量表两大类量表。焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）是目前最常用的自评量表，包括20个反映患者焦虑/抑郁主观感受的项目，由受试者根据自己近一周心理情绪状况做出回答。其中，每项症状出现的频度分为1-4分的四级评分。SAS和SDS作为自评工具能将患者的焦虑/抑郁感受及严重程度有效的反映出来，简单方便，可操作性强，可信度高。他评量表中以汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）最为常用，其测量应由经过训练的两名评定员，采用交谈和观察的方法，分别独立进行评分。它能有效地反映患者疾病的严重程度，且对患者自身的文化水平要求较低，故临床上简便实用，可信度高，但是，汉密尔顿焦虑量表与汉密尔顿抑郁量表相比较，有一些重复的项目，如抑郁心境、躯体性焦虑、胃肠道症状及失眠等，因此，二者的鉴别存在一定的困难。

4 治疗

冠心病合并焦虑抑郁的治疗主要包括冠心病本身的治疗和焦虑抑郁共病的治疗。冠心病本身的治疗包括药物、介入手术、外科手术等，以恢复心脏供血、改善心功能，这里重点讨论冠心病合并焦虑抑郁共病的治疗。


4.1 延续性护理 可采取家访、电话随访和定期复诊等方式，指导其饮食、运动和服药，密切关注其心理情绪状态，及时答疑解惑，提高服药依从性，可有效缓解焦虑抑郁情绪，降低心血管事件发生概率，有利于疾病恢复。

4.2 非药物治疗 针对心血管病患者的心理干预，较为常用的方法包括认知行为疗法、支持性心理治疗、放松训练、心理音乐治疗、人际群体治疗、运动康复等。

4.3.药物治疗

4.3.1 抗焦虑药物 最常用的为苯二氮卓类药，部分抗抑郁药、β-肾上腺素能阻断药物以及抗精神病药也可用于焦虑症状的治疗。苯二氮卓类药物有抗焦虑、抗惊厥等作用，并能诱导睡眠，安全性高，不良反应小。其最常见的不良反应为倦怠和运动失调，有蓄积倾向的长效苯二氮卓类可引起学习、记忆、注意受损及动作协调不佳等。老年人应用后更易发生精神运动性损害和过度镇静。由于长期使用苯二氮卓类药物可能引起药物依赖，故在药物替换过程中过程要缓慢，一般需数周，然后逐渐减少剂量。

4.3.2 抗抑郁药物 第一代传统的抗抑郁药物主要为三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制药，它们的不良反应较多，以抗胆碱能作用为主，如口干、视物模糊、排尿困难、心动过速等，严重不良反应有心脏毒性作用，可引起心律失常、传导阻滞和直立性低血压。新型抗抑郁药包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、NE和多巴胺再摄取抑制剂（NDRIs），由于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂对患者死亡率及主要心血管不良事件事件的发生率无明显增加效应，对合并抑郁、焦虑情绪障碍的冠心病患者的治疗是安全有效，因此被世界精神病协会认定为治疗冠心病合并焦虑、抑郁障碍患者的一线治疗用药。

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5 展望

尽管冠心病合并焦虑抑郁有较高的发病率,但目前临床医生在识别和诊断上还存在的重视不够、干预过晚的状况；对于冠心病和焦虑抑郁的因果关系上还有待进一步研究探讨；而且各类研究报告中关于疾病的影响因素有部分相冲突之处，这无疑对诊疗造成了一定阻碍。我们期待临床工作者更多关注到焦虑抑郁等不良情绪对心血管疾病的负面影响，深入相关研究，在坚持目前“双心治疗”模式的同时，进一步规范和完善诊断治疗方案，早期发现，早期干预，以期促进冠心病患者的良好预期。

参考文献

[1]Celano C M,Millstein R A,Bedoya C A,et al. Association between anxiety and mortality in patients with coronary artery disease:a meta-analysis[J].Am Heart J,2015,170(6):1105-1115.

[2]孟雅丽,陈士芳,张真真,等.冠心病住院患者共病焦虑抑郁的影响因素分析[J].国际精神病学杂志.2020,47(6):1201-1203.

[3]张晓蕾,赵永峰等.冠心病患者焦虑抑郁与炎症反应、血管内皮功能的关系[J].中国循证心血管医学杂志,2018,10(2):199-202.