肝脏再生结节与小肝癌MRI诊断

肝脏再生结节与小肝癌 MRI诊断

贾霜、杜燕、蒲春萍

四川省南充市中医医院 四川南充 637000

肝细胞癌属于我国的主要恶性肿瘤疾病，发病率和死亡率均较高，据统计，肝细胞癌的发生率在肺癌以及胃癌之下，死亡率在肺癌之下，由此可见，肝细胞癌的发病率和死亡率均较高。因为肝细胞癌的发病比较隐匿，早期临床症状不显著，大多数患者在确诊时，病情已经发展到中晚期或者发生远处转移情况，预后效果较差，所以，肝细胞癌的早期诊断十分重要。影像学诊断是肝细胞癌的主要诊断方法，MR设备随着医疗技术的逐渐提升，不断升级，肝硬化结节、小肝癌的早期诊断明显提升，从而使患者的早期治愈概率大大提升。

肝硬化再生结节的细胞异形程度相对明显，属于癌前病变情况，肝硬化再生结节会发展为不断性增生结节，然后出现癌变，患者就会发生早期肝癌，最终会病变为肝细胞癌。肝脏再生结节主要为门静脉供血，有研究表示，肝细胞癌形成过程中，结节中肝动脉供血逐渐增多，门静脉的供血量大大降低，而门静脉供血的比例减少，因此，肝脏再生结节的供血就会受到较为明显的影响。

小肝脏再生结节的直径一般小于0.3cm，大肝脏再生结节的直径一般在0.3-1.0cm之间，通常情况下不超过1cm。从肝脏再生结节到不典型增生结节，再到在早期肝癌，T2WI的上信号会由低变高，小肝癌的临床特征为T2WI为高信号状态，肝脏再生结节的临床特征主要为T2WI为略低或者等信号。肝脏再生结节从兵力上来看，和不典型增生结节具有明显的区别，不典型增生结节含有异形肝细胞，该病被认为是小肝癌的癌前病变情况，肝脏再生结节和不典型增生结节中存在Kupffer细胞，含有铁血黄素，其T2WI信号贬低，所以，肝脏再生结节在T2WI上，主要表现为低信号；除此之外，还有少数的肝脏再生结节的纤维间隔在T2WI上呈现为高信号，结节呈现为相对的低信号，因为小肝癌的Kupffer细胞水平较低，所以，在T2WI上为高信号。肝脏再生结节的兵力结构中具有完整的脉管系统，供血组织为门静脉，而小肝癌的供血组织为肝动脉，门静脉供血较少，所以，肝脏再生结节通过增强扫描，其正常肝组织同时强化并消退，而小肝癌通过增强扫描，其动脉期明显强化，门脉期强化逐渐消退，所以，肝脏再生结节和小肝癌的强化方式不同，可以作为临床诊断的主要依据。

MRI的特异性对比剂的应用。近些年来，肝脏对比剂不断被研发出来，并且广泛应用在临床中，肝脏对比剂主要包括肝脏非特异性以及特异性对比剂。二乙三胺五醋酸钆属于肝脏非特异性对比剂，能够提升肝脏病变诊断水平，但是，自身局限性较大，对于肝内分布特异性较差，入血后容易进入细胞内间隙，经过肾脏迅速排泄，图像对比无法得到改善，对于机器扫描速度的要求较快，因此，临床中，逐渐重视肝脏特异性对比剂。网状内皮细胞特异性对比剂的代表对比剂为超顺磁性氧化铁微粒，该对比剂能够使肝脏影像学信息改善，从而提升MRI对肝脏局灶性病变检出的敏感性以及特异性。肝脏中的Kupffe细胞能够将超顺磁性氧化铁微粒吞噬，从而缩短T2值，其肝组织信号贬低，有研究表明：正常的肝脏、肝脏再生结节中的Kupffer细胞较多，高分化的小肝癌中也存在Kupffer细胞，随着小肝癌的分化逐渐减弱，癌细胞中的Kupffer的水平会逐渐降低，肝脏再生结节和高分化小肝癌在应用超顺磁性氧化铁微粒后，T2WI信号就会降低，而低分化的小肝癌，在应用超顺磁性氧化铁微粒后，无法将超顺磁性氧化铁微粒吞噬，因此在T2WI上呈高信号状态，病灶清晰，可以展示更小的病变，从而提升小型病变的检出率，判断小肝癌以及再生结节的性质。

肝胆特异性MR对比剂：钆塞酸二钠属于肝胆特异性MR对比剂，和多层螺旋CT、肝脏非特异性对比剂等相比，钆塞酸二钠对于肝脏再生结节和小肝癌中的增强诊断效果良好。经静脉注射钆塞酸二钠后，大约1/2的钆塞酸二钠会被正常的肝细胞摄取，然后经过胆道排泄体外，余下的1/2的钆塞酸二钠会被肾小球滤过排泄，处于甘丹奇以及肝细胞特异期时，肝脏再生结节会因为肝细胞肝功能正常，在摄取对比剂后，表现为高信号状态。大多数的小肝癌患者因为正常的肝细胞水平大大减少，或者肝功能衰竭，其正常肝实质为低信号状态。钆塞酸二钠能够被正常的肝细胞进行特异性摄取，能够使小肝癌的诊断符合率大大提升，于肝胆期以及肝细胞特异期时，超过90%的小肝癌和周围正常肝实质比较，为低信号，对于严重的肝硬化患者来说，其于动脉期肝内会存在异常强化结节，而肝硬化结节的肝细胞功能仍然存在，病灶和周围肝实质信号比较类似，为等信号，从而将肝脏再生结节和小肝癌进行鉴别。

MR弥散加权成像：弥散加权成像技术能够将活体组织结构以及功能的成像技术进行反应，既能够将肝脏病变的形态学特征进行显示，又能够利用信号改变情况，对病变的组织成份进行判断。因为肿瘤会使分子扩散运动收到显著，所以，早期诊断肿瘤病变是十分重要的。弥散加权成像能够弥补MRI增强扫描的缺陷，显示缺乏血供的肿瘤以及T2WI上无法显示的端T2病变的不足，诊断敏感性明显高于MRI扫描，属于肝脏病变中的重要性功能成像技术。

MR灌注加权成像：灌注加权成像能够对血流通过组织血管网情况进行描述，通过对相关血流动力学参数进行测量，能够对组织的血流灌注状态进行无创性评价，还能够对组织微血管分布情况和血流灌注情况进行反应。肝脏灌注最常用的方法就是对比剂首过法，经过静脉团，注射对比剂之后，受过期间，对比剂会存在于血管中，血管外的对比剂较少，血管内外的对比剂浓度差异较大，信号的改变情况受弥散因素的影响较小，所以，可以对组织内血液的灌注情况进行反应。对灌注加权成像的评价参数包括肝动脉以及门静脉的灌注量、对比剂的通过时间、对比剂的峰值时间，能够将肝动脉灌注指数、组织血容量、局部肝组织血流量等进行计算。

肝脏再生结节和小肝癌的MRI诊断进展明显，但是，仍然存在一定的局限性，超顺磁性氧化铁微粒对于高分化的小肝癌和肝脏再生结节的鉴别难度高，钆塞酸二钠的价格较贵，无法普及。弥散加权成像无统一标准，灌注加权成像的检查时间过长，获取参数步骤复杂，无法普及。