ICU尿管相关性尿路感染循证护理进展

ICU尿管相关性尿路感染循证护理进展

薛晓茹 徐晓芳 高菱

联勤保障部队第九四〇医院 兰州 730050

Evidence-based nursing progress in ICU urinary tract infection

摘要 目的 探讨引起CAUTI的原因，进行系列分析制定对策。方法 将2016年11月—2017年10月本院ICU住院留置尿管患者1154例，随机分为对照组（572）和观察组（582），对照组未实行干预措施，观察组实行系列干预措施，观察两组病人尿路感染情况。结果 留置导尿时间与尿路感染的发生率呈正相关，对照组各时段总感染率为9.45%，观察组各时段总感染率为3.79%，两组比较差异有统计学意义（p<0.05）；两组检出的病原菌均以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯氏菌、大肠埃希菌为主。结论 科学、规范通过循证护理干预措施，如每日评估导尿适应症和留置时间，合理选择导尿管的材质和型号，不建议常规膀胱冲洗，保持尿道口的清洁干燥，严格无菌操作过程，尿管二次固定，选用防逆流集尿袋等处置能有效降低CAUTI发生率。

【关键词】 ICU；尿管相关性尿路感染；循证护理

医院感染是医院质量管理的重要关口，尿路感染则是引起医院感染的重要原因之一，重症监护室（ICU）作为使用导尿技术最频繁的科室，由于患者病情危重，免疫力低下，尿管相关性尿路感染( CAUTI) 发生率最高，如何有效预防CAUTI发生，减少医院获得性感染，经充分调研分析应用干预措施取得了较好的效果，现总结如下。

一、资料与方法

（一）一般资料 选择2016年11月—2017年10月在本院ICU住院的留置尿管患者共1154例，尿路感染均符合2011年版《泌尿系感染诊断治疗指南》中的诊断标准，其中男631例，女523例，随机分为对照组（572）和观察组（582），观察其尿路感染情况。

（二）方法 对照组572例未进行干预，观察组582例实行干预措施，通过每日评估导尿适应症和留置时间，合理选择导尿管的材质和型号，减少不必要的更换尿管，留置导尿过程动作轻柔，保持尿道口的清洁干燥，严格无菌操作过程，导尿管进行二次固定，不常规进行膀胱冲洗，选用防逆流集尿袋，术后患者神志转清能自行解小便患者尽快拔除导尿管等方法实行系列干预措施，并建立导尿管评估表及监测表。

3. 统计学处理 本文中计数资料以例数和百分率表示，采用²检验。

二、结果

（一）患者尿管留置时间不同尿路感染率的比较，观察组和对照组1-7d感染率与8-14d、8-14d感染率与≥15d比较差异有统计学意义，p <0.05，说明置管时间越短，感染率愈低，见表1

表1 观察组与对照组留置时间感染率比较

对照组 1-7d 311 14（4.50）

8-14d 151 17（11. 26） 7.413 0.006

≥15d 110 23（20.91） 4.568 0.033

注：对照组8-14d感染率与≥15d比较，p <0.05；观察组8-14d感染率与≥15d比较，p <0.05；有统计学意义。

（二）观察组与对照组总感染率比较，对照组总感染率为9.45%，而观察组总感染率为3.79%，观察组与对照组比较差异有统计学意义（p<0.05），即实行干预措施后感染率显著降低。7天以内早期干预感染率降低最为明显，观察组与对照组比较差异有统计学意义（p<0.05），8d以后干预效果p >0.05无统计学意义，见表2

表2 观察组和对照组感染率比较

1-7d 311 14（4.50） 414 4（0.97） 7.766 0.005

8-14d 151 17（11. 26） 107 7（6.54） 1.651 0.199

≥15d 110 23（20.91） 61 11（18.03） 0.204 0.652

注：观察组与对照组1-7d感染率及总感染率比较，p <0.05有统计学意义。观察组与对照组8-14d和≥15d感染率比较, p >0.05无统计学意义。

（三）患者行膀胱冲洗与不进行膀胱冲洗感染率的比较：将留置尿管病人分为对照组(110)和观察组(107)，观察组不进行膀胱冲洗，对照组在留置导尿后进行膀胱冲洗，每日清晨1次，溶液为生理盐液250ml。观察组和对照组在3d、5d感染率p >0.05无统计学意义，说明短期内是否膀胱冲洗无影响；观察组与对照组7d、14d感染率比较明显降低，比较差异有统计学意义。（p <0.05），说明7d、14天后进行膀胱冲洗增加感染率，见表3

表3 观察组与对照组膀胱冲洗感染率比较

3d 110 3 ( 2.8) 107 3（3.1） 0.000 1

5d 110 7（6.42） 107 5（4.45） 0.297 0.586

7d 110 28（25.8） 107 7（6.5） 14.341 0.000

14d 110 43（39.1） 107 10（9.6） 25.998 0.000

注： 观察组3d、5d感染率与对照组比较，p >0.05无统计学意义；观察组7d、14d感染率与对照组比较，p <0.05，有统计学意义。

（四）CAUTI病原菌检出情况

目前我院ICU导尿管相关性尿路感染的病原菌检出由多到少依次是鲍曼不动杆菌（24%）、肺炎克雷伯氏菌（12%）、大肠埃希菌（8.8%）、革兰氏阴性杆菌（8.7%）、粪肠球菌（7.5%）。

三、 讨论

（一） CAUTI的发生率

我国有关ICU的感染分析显示重症患者尿路感染仅次于呼吸道感染^[2] 。国内容桂荣等^[3]报道在有导尿管或尿路机械操作的患者中约20%--60%的患者有尿路感染，占医院获得性感染的40%。国内相关统计表明ICU院内尿路感染的发病率为8.6%-32.7%，其中80.0%的尿路感染与导尿有关^[4]。CAUTI不仅增加医护人员的工作量，导致医疗资源的浪费。同时增加患者医疗费用，增加患者的病死率。

（二）原因分析

临床工作中经调研发现引起CAUTI的常见问题有未使用防逆流尿袋、部分科室仍在进行膀胱冲洗、导尿管型号选择不合适、尿管短时间内更换、无二次固定、集尿桶使用后消毒不规范、尿袋未高于地面、会阴冲洗使用消毒液等不符合规范指南要求的做法，目前国内外护理学者对留置尿管集尿引流装置的选择，尿管更换的时间间隔等方面仍缺乏统一标准。临床护理工作人员（特别是基层医院）多数还是根据多年的临床经验或者遵照医院的一贯传承，缺乏创新性科学性。因此对留置导尿病人预防感染的措施还需不断探讨，提高CAUTI发生的预见性，找到确切方法来解决CAUTI的发生。

（三）CAUTI的预防措施

1 严格把握留置导尿适应症和留置时间

导尿是一种广泛应用于排尿困难麻醉手术后和危重患者尿量观察的基本技术之一，但留置导尿的不良后果是容易引起尿路感染。我们必须严格把握留置导尿的适应症，研究数据表明留置导尿时间与尿路感染的发生率呈正相关（表1）。ICU内对于神志清醒能自我控制的病人完全不用留置导尿，男病人可以使用无创的方法接尿液。郑桃云等

^[5]研究表明男性卧床患者食品袋接尿不仅可以提高患者的舒适度和满意度，而且还大大降低了尿路感染的风险。术后患者神志转清能自行解小便患者应尽快拔除导尿管，对于长期留置导尿管患者应定时夹管，锻炼膀胱功能，有机会尽快拔管。

2 导尿管的选择及更换周期

对导尿管选择主要在导尿管的材质和型号上。黄位耀^[6]研究显示，全硅橡胶管在插管过程中对黏膜损伤小、血尿发生率低，能进一步避免患者留置过程中的不适和疼痛感，故一般建议选用硅胶气囊导尿管。有学者报道：抗菌导尿管有一定的抗菌效果。对导尿管型号的选择，不同的研究者得出的结论稍有差异，但总体原则相近，周秋风^[7]建议，成年男性一般用12～16号，女性选用16～18号；排出的尿液混浊或有沉淀、凝块及尿道松弛者可选用较粗导尿管。老年患者一般有尿道膜部括约肌松弛、收缩力差等生理特点，应选择直径较大的20～22号气囊导尿管，这样有效地防止了尿液外渗，又能保证导尿管通畅，不易堵塞。但对前列腺增生、尿道有狭窄的患者，应选型号相对较小的导尿管或弯头导尿管。对于初次留置导尿管患者，不宜选用过粗的导尿管。合理选择导尿管可以减小导尿管对组织刺激和损伤，从而减少尿路感染的机会。

导尿管更换周期的研究有：2009年美国感染病学会国际临床实践指南指出^[8] 不推荐长期导尿的病人常规更换导尿管，２周或４周更换１次。 导尿管更换的时间与尿液的ｐＨ值有很大的关系，病人尿液ｐＨ值>６.８为高危堵塞类病人应每２周更换１次导尿管。ｐＨ值<６.７为非堵塞类每４周更换１次导尿管，Barford等^[9] 研究表明导尿管尖端的污染是细菌进入膀胱的另一个原因 。以上表明延长那些长期留置导尿管病人更换尿管周期的必要性。目前使用的双腔气囊导尿管常规更换周期为2周，特殊类型导尿管按说明书更换。更换导尿管时应将集尿袋同时更换。更换导尿管时机正确，患者出现尿路感染时立即更换，并留取尿液进行微生物病原学检测。

3 留置导尿操作过程

留置导尿操作过程要严格执行无菌操作。如果无菌操作不严格容易将外界的细菌随导尿管进入膀胱，引起膀胱内细菌滋长从而导致尿路感染。同时导尿和留置导尿后尿道在一定程度上会受到刺激，分泌物就会增多，加剧了细菌的繁殖，不仅滋生了细菌，膀胱以及尿道对细菌的防御作用也削弱了^［10］。从而容易导致尿路感染。留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检；留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋开口采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。

4 导尿管的固定方法

刘雪^[11] 研究表明将3M医用胶布剪成H型，于导尿管的分叉处上1cm 处将胶布与尿管贴合紧密，外固定于患者大腿上1/3处。Y型外固定法可避免外力牵拉尿管的前端，能有效减少因外力牵拉致尿道黏膜损伤，从而使尿道感染发生率降低。

5 集尿袋选择和更换时间

Smit h^{[ 12]}报道：导尿引流装置及技术的快速发展，引流装置从使用开放式引流瓶到普通引流袋，直到如今使用有瓣膜的抗反流引流密闭系统带通风孔的引流系统时代。抗反流引流袋能有效防止尿液倒流所致逆行感染。抗反流引流尿袋导管较一般收集袋直径大，质地坚硬，可抗扭曲。抗反流引流袋的容积为2000 mL, 是正常收集袋2倍，减少了尿袋放尿的次数, 从而减少了感染的风险。普通引流袋一般需每周更换两次，抗反流引流袋一般7 d更换1次，减少了打开整个密闭引流系统的机会。使用个人专用的收集容器，尿量≧400ml时及时清空。

6 膀胱冲洗与尿路感染的关系

以前临床为减少尿路感染的发生率会常规采用膀胱冲洗来预防尿路感染。在短期性留置导尿管的患者中或可起到一定的防御作用，但随着导尿管留置时间的增加膀胱冲洗往往会同时增加发生尿路感染的几率（表2），尤其对于膀胱冲洗频率较高的患者发生尿路感染的几率一般会更高。有研究表明^[13]，由于医务人员的手传播细菌而造成的医院感染约占30％。膀胱冲洗时由于集尿系统的反复开放，增加了通过护士的手对膀胱造成交叉感染的机会，更易导致腔内感染。部分病人由于尿管过细或膀胱痉挛，可出现冲洗液由膀胱经尿管与尿道之间的腔隙自尿道口溢出，因而更易导致尿道口细菌经腔外途径进入膀胱，增加感染的机会。钟秀玲等^[14]认为：膀胱冲洗中应用抗生素无任何好处，反而会促使形成耐药菌株。对留置导尿的病人，在病情许可情况下鼓励多饮水达到多排尿而进行生理性膀胱冲洗的目的。每日饮水不少于15 00 m L～2 000 m L , 平均尿50 mL/ h左右 。

7 尿道口的护理

如果尿道口清洁不彻底，细菌会顺着尿管和尿道的间隙上行到膀胱，引起尿路感染特别是女性患者。因为相对而言女性尿道短而且还靠近阴道口，阴部的分泌物也会造成污染，所以相对而言女性发生尿路感染的可能性会更大。刘春兰等

^[15]研究表示，利用凉开水和0.05%碘伏对尿道口进行清洁护理，没有统计学意义。只要保证尿道口会阴部清洁就能大大降低尿路感染的发生率。一般尿道口清洁一天两次，脏时及时清洁，用肥皂水清洗即可。

8 大便的干预

大便里面含有正常的菌群、条件致病菌、致病菌。国外研究^{[16 ]}证实大便失禁是长期留置尿管伴随性尿路感染的主要风险因素，94%的尿路感染者有大便失禁。当患者大便失禁或大便量多时，大便在会阴部和尿道口时很容易引起尿路感染。对于大便失禁的患者，留置尿管期间可予以留置肛管，保持肛门周围、会阴部及尿道口的清洁, 大便失禁者应清洁后进行尿道口消毒。

9 其他

应严格掌握留置导尿指征，充分暴露插管位置，特殊病人可两人进行导尿管更换术。每日评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除，缩短留置时间。每天做好床单位消毒擦拭，当患者转科、转院、出院和死亡时，床单位要做好终末消毒。工作人员接触患者前后要做好手卫生，严格无菌操作，防止交叉感染。安排拥有丰富经验的临床护理专家检查指导，定期给予相关理论培训，另外合理使用抗生素防止多重耐药菌滋生蔓延。

综上所述，科学、规范地对留置导尿病人进行处置，能有效避免留置导尿患者CAUTI现象发生，大大降低ICU病人医院感染的发生率，早拔管，早康复，降低危重症病人感染风险，促进患者顺利完成治疗。

参考文献

[1] 张昭勇，张吉才，陈永梅．ICU导管相关性尿路感染病原分布及危险因素分析． 现代中西医结合杂志[B],2014,23( 15):1635-1636

[2] 王国权,范静,万红.重症监护病房医院感染与控制感染措施[J]．中华医院感染杂志,2006,6(8):912－913．

[3] 容桂荣,张萍萍,郭芸等.单向冲洗式气囊导尿管的临床应用与分析[J] .中华护理杂志,2003,38(10 ):765-767.

[4] 李荔,高哲平,祖丽媛,等.重症监护病房医院感染目标监测的探讨[J] .中华医院感染学杂志,2004,14(8):860-862.

[5] 郑桃云,刘 俊,李 琳,等.男 性 卧床患 者 食 品 袋接 尿 护理 的 临床观 察[J] ．内 蒙古中医药,2013,(36):163-164.

[6] 黄位耀,韦莉萍,纪玉桂，等．全硅橡胶和乳胶导尿管留置导尿的临床比较[J]．第一军医大学学报，2005，25(8):1026-1028．

[7] 周秋风，周佳，唐艳萍.等．球囊导尿管长度的观察[J]．护理学杂志，1999,14(5):298．

[8] Thomas MH,Diana DC,Suzanne FB. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associate urinary tract infection in adults: 2009 international clinical practice guidelines from the infectious diseases society of America[J]. Urinary Catheter Guidelines,2010,50(1):625-663.

[9] Barford JM, Anson K, Hu Y, et al. A model of catheter-associated urinary tract infection initiated by bacterial contamination of the catheter tip[J]. Bju Int, 2008, 102(1):67-74.

[10] 李毅萍，谢艳华，郭健凌，等． 导尿管相关尿路感染的原因分析及对策［J］．中华医院感染学杂志，2012,19( 23):3204－3206．

[11] 刘雪.2种导尿管固定方法对尿路感染的影响[J].临床合理用药,2014,7(1A):137-138.

[ 12] S mit h J M . I ndw elli ng ca t he te r ma nag e me nt f r om ha bit -ba se d t o evide nce -b as ed pr a cti ce[ J] . O st o my W o und M ana g e , 2003 ,49 ( 12 ):34 -45 .

[13] 黄秀红．护士手的细菌污染与清洁消毒[J]．现代护理，2004，lO (1):69-70．

[14] 钟秀玲，程棣妍 .现代医 院感染护理学[ M] ．北京:人民 军医出版社 , 1996:170 .

[15] 刘春兰，李华，赵晓瑞，等.留置导尿管患者尿道口护理方法效果比较[J] ．临床合理用药，2014,7（8）:95-96.

[16] Toshie T，Kiyoko M，Shinobu O，et al. Relationship between catheter care and catheter-associated urinary tract infection at Japanese general hospitals：a prospective observational study［J］．International Journal of Nursing Studies，2008,45:352-361.

作者信息：

姓名：薛晓茹 出生1970.01 性别：女 籍贯：西安

职称：副主任护师 研究方向：营养、康复、儿童保健、护理管理等

单位：联勤保障部队第九四〇医院护理部

地址：甘肃省兰州市七里河滨河南路333号

邮编：730050

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