新冠肺炎患者气管插管的流程化管理及防护策略

新冠肺炎患者气管插管的流程化管理及防护策略

刘川 朱世涛 李雯静 黄敬烨

广州医科大学附属第一医院重症医学科 广东广州 510000

[摘要] 总结新冠肺炎危重型患者气管插管的护理配合流程和医护人员防护规范。具体包括插管前患者准备、物品准备，插管术中配合实施流程和插管后固定方法等，以及插管的防护要求和流程。通过规范化管理与配合实施，以及严格执行防护要求，41例患者均成功插管，且医护人员零感染。

关键词：新冠肺炎；危重型；气管插管；流程化管理；防护；ICU

Process management and protection strategy of tracheal intubation in patients with novel coronavirus pneumonia

Chen Hongtao,Liu Chuan,Song Xiaohua,Jiang Xia,Huang Jingye,Zhu Shitao,Li Wenjing.School of Nursing,Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410208,China

[Abstract]This article summarizes the nursing cooperation procedures and medical staff protection specifications for tracheal intubation in patients with new coronary pneumonia.Specifically, it includes preparation of patients before intubation, preparation of articles, cooperation implementation procedures during intubation and post-intubation fixation methods, etc., as well as protection requirements and procedures for intubation.Through standardized management and coordinated implementation, and strict implementation of protection requirements, 41 patients were successfully intubated, and medical staff had zero infection.

[Key words]Novel Coronavirus Pneumonia;Critically ill;Tracheal Intubation;Process management;Protection;ICU

新冠肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）是由新型冠状病毒（2019 novel coronavirus,2019-nCoV）感染所致，人际间传染性强^[1]，呼吸道飞沫和密切接触为主要传播途径，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。临床以轻型、普通型多见，但部分病例可在发病1周后进展为重型、危重型^[2]。而此类患者临床常见的表现为严重低氧血症，通常需要在重症监护室（intensive care unit，ICU）接受呼吸支持治疗^[3]。但对经鼻导管和面罩给氧、经鼻高流量氧疗或无创通气不能改善氧合功能者，需及时进行气管插管和有创通气。而气管插管可喷溅分泌物、血液或产生飞沫或气溶胶，属于高危操作^[4]。有研究指出，快速气管插管可减少患者呛咳和飞沫扩散，可降低医务人员暴露的危险^[5]。而护士快速准确的配合，能有效缩短气管插管时间^[6]。因此，重症监护室护理人员给新冠肺炎危重型患者提供优质护理的同时，配合医生进行气管插管，对危重型患者的争取抢救时机，减少医护人员感染具有重要意义。在支援抗击新冠肺炎，参与危重型患者的救治过程中，我们梳理了气管插管前后的护理配合流程并形成了医护人员防护策略，保障了患者和医护人员安全。现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料 2020年1月5日~2月22日华中科技大学同济医学院附属协和医院西院ICU收治的新冠肺炎危重型患者41例，其中男33（80.49%）例、女8（19.51%）例；年龄35-78（61.85±1.69）岁；合并高血压17（41.46%）例，冠心病6（14.63%）例，糖尿病5（12.20%）例。发热为主要临床表现，并逐渐进展为低氧血症，呼吸衰竭。主要给予抗病毒、抗感染、氧疗、营养支持等对症支持治疗。

1.2气管插管指征 接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，给予高流量鼻导管氧疗或无创通气2小时后，病情无改善,出现意识水平改变（不服从指令、躁动），通气状况恶化（呼吸频率＞30/min，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）>40～50 mmHg）或氧合的恶化（吸氧浓度>60%时血氧饱和度（SaO2）<92%），甚至恶化，应及时行气管插管^[4,5]。

1.3气管插管的实施与配合

1.3.1插管前准备

1.3.1.1患者病情评估和准备 建立标准心电监护，评估患者呼吸频率、意识状况、血氧饱和度、血压、心率等，有无异常牙齿或活动性假牙，气道情况，有无插管禁忌证等。插管前充分给氧（转运呼吸机给予充分预氧5~10分钟，FIO₂ 100%，尽量提高外周血氧饱和度达100%）。

1.3.1.2插管物品准备 ①6~8号一次性全麻包 1套；②喉镜1套（可视喉镜、一次性使用喉镜片、一次性使用可视插管管芯或一次性可塑形气管插管内窥镜管芯、一次性使用可视气管导管、一次性喉罩）；③简易呼吸球囊1套；④纤维支气管镜一套；⑤药品（麻黄碱、芬太尼、咪达唑仑、罗库溴铵）；⑥其他：5ml注射器1个、牙垫1个、气管导管芯1支、通气面罩1个、长胶布2条、浸有消毒液的湿纱布若干。

1.3.2插管的实施与配合

护士再次核对插管用物和药品；协助摆好患者体位，普通患者采用垫枕嗅物位，肥胖患者采用头高位和斜坡位^[4]；同时开始生命体征监测，建立或检查患者静脉通路是否通畅，配好药物并连接三通；口头复述医嘱与医生核对无误后按顺序给药；密切监测并随时报告血压、心率、呼吸以及血氧饱和度等各项指标；观察患者镇静、肌松情况，患者自主呼吸消失后开放气道。插管实施分经口和经鼻气管插管：经口气管插管：医生一人操作，开放气道前指令，旁人离开；经鼻气管插管：医生、护士各1人，护士做好协助，包括准备纤维支气管镜到床旁，检查确保纤维支气管镜和气管导管气囊完整，润滑纤维支气管镜和气管导管，连接负压吸引器等。

1.3.3插管后固定与记录

1.3.3.1妥善固定并连接导管 插管成功后将气管气囊充气，气囊压力适中，以25~30cmH₂O为宜，可采用自动充气泵维持气囊压力或利用气囊压力表每6~8h监测1次^[7]。封闭气道连接机械通气设备，遵医嘱调节机械通气设备参数；妥善固定气管导管，协助摆好患者体位。对躁动患者可进行约束。

1.3.3.2整理记录 准确记录插管时间、插管深度及患者病情。必要时可遵医嘱给予小剂量的镇静药和（或）进行约束。

1.4气管插管的防护

1.4.1插管前防护准备

1.4.1.1强化物品管理 所有呼吸支持用物（含插管用物）定点集中放置于隔离区，纤维支气管镜、可视喉镜、气管导管、呼吸机管道等单独集中放置，显著标记分类摆放；肌松药、镇静药等插管常用药品放置于治疗室；呼吸机置于床头，试机处于备用状态；吸痰器和吸痰管置于床头。每班进行查漏补缺，及时备齐用物，以减少插管用物准备时间。

1.4.1.2人力准备 所有进入病区的护士均先进行物品摆放和防护培训。明确配合插管的护士，对计划性插管患者安排固定1名护士协助插管，对紧急情况下插管明确责任护士为配合者。本组41例患者均为计划性插管，根据排班安排由相应护士协助完成。

1.4.1.3防护要求和防护准备 实施三级防护标准。基本医疗防护用品包括：医用防护口罩（N95）、正压呼吸器、穿戴一次性工作帽、一次性防护服、防渗透隔离衣、一次性乳胶手套（2双）、一次性鞋套、工作服。在清洁区指定区域内，按顺序穿戴防护用品。检查正压呼吸器功能是否完好、电源是否充足、备用电池电量是否满电、是否送风、是否滑脱，其他防护用物是否按要求执行。

1.4.2实施插管时的防护

插管时，与患者保持适当距离，避免直接面对患者。同时，为减少气管插管时痰液和气道分泌物从暴露在外的气管导管喷射出来，可在导管端口遮盖一次性工作帽。经口插管时，插管实施者戴正压呼吸器，护士协助做好插管准备后，开放气道前实施者给出指令，除插管实施者外其他医护人员暂退离患者5米远；经鼻插管时，插管者和配合实施者戴正压呼吸器协作实施插管，开放气道前实施者给出指令，除插管实施者外其他医护人员暂退离患者5米远。

1.4.3插管后的防护要求

尽可能使用一次性插管用物，使用后均按一次性医疗用具废弃物处理。正压呼吸器用黄色医疗袋装袋，插管用非一次性器械及呼吸囊用1000~2000mg/L含氯消毒液浸泡30min后送消毒供应中心灭菌处理^[8]。污染的敷料物品、一次性用物按感染性医疗废物处理，双层医疗废物袋盛装（3/4容量），分别鹅颈结式分层封扎，放入医疗废物专用箱^[5]。

2.结果

41例患者均顺利气管插管成功。插管后血氧饱和度明显升高，各项生命体征稳定。无医务人员感染情况发生。

3.讨论

有学者指出，重型和危重型患者约占所有确诊病例的10%^[5]。但并非所有重型患者都需要进行气管插管和有创通气，只有病情加重，符合插管指征的患者则应及时气管插管行有创机械通气。因此，对患者进行病情监测，及时发现患者病情变化就显得尤为重要。这就需要护理人员密切监测患者的呼吸、意识、血氧饱和度等各项指标，遵医嘱进行动脉血气监测，发现异常应及时告知医师，做好插管前准备和配合实施。本病区由来自2个不同医院的2支医疗队组成，医护人员工作习惯、工作方式等均存在一定差异。为了保证插管的快速有效实施，减少医护人员暴露，在人力资源紧张的情况下，2支医疗队分别固定1名医生1名护士采用各自惯用的气管插管方式，选择纤维支气管镜引导下经鼻气管插管或喉镜下经口气管插管。同时，病区建立前期因正压呼吸器头套可使用数量有限，为了减少插管医护人员暴露风险，病区根据会诊患者的病情确定转入ICU顺序，先转病情较轻且容易插管的患者，并安排医护人员负责转运，保证转入工作的连续性和气管插管的计划性。

另外，有研究指出，因气管插管患者气道与外界直接相通，气道开放程度高，气溶胶或飞沫在空气单位体积中的密度相较普通隔离病区更高，可经呼吸道进入医务人员体内导致感染^[9,10]。数据显示，重症监护室医护人员感染SARS相关冠状病毒的风险是普通病房的13倍^[11]。因此，为了减少医护人员暴露和避免感染，进行气管插管操作时应做好操作者、环境和患者三方面的医院感染防控措施。气管插管最好在负压病房内实施，但因本次新冠肺炎疫情属于突发公共卫生事件，全国尤其是湖北省内收治新冠肺炎危重型患者的重症监护室是临时搭建，环境要求达不到负压病房要求，因此，气管插管操作者的个人防护就尤为重要。操作者应严格执行三级防护标准，并佩戴个人防护装置。同时，为减少暴露，插管时应避免反复尝试。为减少患者呛咳和飞沫扩散，插管前可联合应用镇静药、肌松药和镇痛药使患者充分麻醉，行快速诱导气管插管。同时，插管结束后医护人员应严格按照《高风险暴露防护服脱除流程》脱下所有保护设备后，先清洁双手，避免用手接触头发或面部，避免感染。

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