基本医疗保险用药管理暂行办法

基本医疗保险用药管理暂行办法

马姗

国网唐山供电公司，河北省 唐山市 063000

摘要：建立科学合理的社会保障制是保证企业职工享受国家福利；缓解广大人民群众的生活经济压力；提升人们生活满意度的主要途径。医疗保险制度是社会保障体系中最主要的一环，它为广大劳动者提供了身体健康管理的便利性，通过医疗保险基金分担个人医疗压力，是保证社会安定、经济可持续发展的必要条件。本文对当前我国企业当中医疗保险经济管理制度的发展现状进行了系统论述，并针对主要问题的解决策略进行了深入探讨，为企业医疗保险基金管理制度的改进提出了一些具有参考价值的意见。

关键词：医疗保险；基金管理；发展现状；解决策略

引言

随着社会经济的持续高速发展，人们对健康水平的要求不断提高，对医疗服务也提出了更高的要求，因此在面对医疗保险基金运作中存在的诸多问题时，必须及时提出对策，尽快找到解决办法。

1存在的主要问题

1.1管理政策不完善

首先，许多企业在对职工医疗服务机构的制定中存在单一性，局限性等问题。一方面，职工只能在企业指定的医疗机构中得到医疗保险费用的报销，被指定医疗机构由于缺乏行业竞争压力，因此在医疗水平的提升上面少有建树，职工在这种医疗机构看病时容易出现时间上的拖沓，对病情的延误等问题，从而影响到职工正常的工作生活规律，从侧面增加了个人对医疗费用的投入。其次，由于地方经济、地理位置等因素的限制导致很多企业指定的医疗机构存在硬件上的不足，例如：医院环境卫生差，医疗器械落后、医学专家队伍匮乏等。职工在此类医疗机构看病时只能“小病小看低报销”，在遇到重大疾病的时候他们对指定的医疗机构缺乏信任，因而大部分人宁愿选择个人付出全部医疗费用而转移到水平更高的治疗单位，在非指定医疗机构职工产生的医疗费用是无法报销的这便导致职工在享受医疗保险服务时出现个人费用增加的问题。另外，医疗机构在对患者进行治疗时为图经济利益往往存在更改医疗设备和医疗药品报销范围的乱象。例如：在医疗器械与治疗药物的使用上，只把价格昂贵的技术设备列入医疗报销清单，患者在治疗过程中使用的都是高价药品，由此产生的高额医疗费用即使在有单位报销的情况下个人也要付出更多的额外资金，这从一定程度上也限制了企业医疗保险制度的有效实行。最后，企业在职工医疗保险制度上的监管力度不足会造成保险基金的浪费。例如：在部分单位对职工享受医疗保险报销范围较为完善的情况下，企业允许职工进入各类大型医疗机构进行疾病治疗。很多人借用单位良好的医疗保险报销制度，在看病的过程中无论大病小病都选择大医院高服务。这种情况导致了看病时很多不必要成本的增加，本可以在小型医院完成治疗的病情，却选择大型医院入院治疗。从某种程度上说，个别职工个人素质的因素也是导致企业医疗保险基金浪费的重要原因，然而根本上来讲，这还是企业医疗保险基金管理制度不够完备所造成的。

1.2指定医疗机构对有健康保险的病人滥用抗生素

患者也同意医疗保险是销售高价药品的工具，所以产生了一定的风险，如对于感染源的患者，无论医疗诊断的成败，盲目使用抗生素都会导致医疗事故的发生。指定医疗机构人为地分解医院就诊，降低住院标准，住院病人承担过高。指定零售药店存在代销现象。

2医疗保险基金管理策略

2.1完善医疗服务制度

2.1.1在对医疗保险报销单位指定时应当避免选择的单一化、局限性问题，选择多个不同等级的医疗机构作为员工享受医疗服务的地点，让企业职工在患病时可以根据自身经济身体状况有更多选择。同时，也可以通过提升医疗单位之间行业竞争的方式促进地方医院医疗水平的提升，从长远来看这对企业职工更好的享受医疗服务大有裨益。

2.1.2加强对医疗系统的监督管理工作，同时加强职工对自身权益有效保护的意识。具体来说：一方面，政府相关部门应当出台有效管理制度，制定严厉的惩罚措施，坚决对医院欺瞒患者的行为进行整治，防止个别医疗人员对患者进行超成本治疗以谋取个人利益。另一方面，企业应适当为广大职工进行个人权益保护教育宣传。患者在医疗机构接收治疗时享有对病情、治疗手段、治疗药物、疗程安排的知情权，患者有权利对治疗过程中的一切问题进行细查盘问，这种方式可以很好的防治医疗单位对患者进行心理欺骗和被动治疗，从而避免医疗成本的增加，对个人医疗保险的使用效率具有促进作用。

2.2实施监督检查

卫生管理机构应当制定计划，确定辖区内定点的医疗机构和定点零售药店，并进行专项监督检查，将常规监督和专项检查同时进行，专业监督和群众监督等约束方式同时并举。药店检查的关键是检查商店用品、化妆品等卫生禁止项目，药品卡是否有内容生成，如发现问题，按协议规定处理。检查定点医院时，要注意正确的工作处方、合理用药和详细费用，还要检查经常发生的违反医疗保险的情况。要求定点医疗机构完善医师岗位责任制，认真审查医保患者，确认其身份，坚持原则，依法办事。建立健全病人档案，定期审批，及时补遗。医疗保险基金管理机构应当定期对定点医疗机构的业务进行检查，发现问题后及时反馈。对定点医疗机构的业务检查时，实施的卫生政策的一般以红色、绿色和黄色的水平为评定标准，如果业务质量水平下滑太大，可以考虑取消定点医疗机构执业资格；加强医疗机构的执法调查和规范操作；对定点医疗机构具有良好的业务素质适当奖励。

2.3提高医疗保险基金的利用率

企业应当根据地区经济情况和职工个人状况合理调节个人医疗保险费用的缴纳比例。第一，企业可以依据职工连续缴费年限适当提高保险基金划入个人账户的比例，并放宽医疗保险基金的使用范围，从最大程度上提高职工享受国家医疗保险福利的公平性与职工在日常生活中对医疗保险基金的使用效率。第二，企业应当根据当地实际的经济情况生活成本对职工医疗保险费用的缴纳比例进行合理调整，减轻职工的生活压力，平衡职工在医疗保险金使用过程中的过额问题。第三，加强对企业退休人员享受医疗保险服务的监管力度，在实际使用中严格审核退休人员享受医疗保险福利的资质，避免基金浪费。第四，根据医院等级的不同、患者病情的严重程度，严格控制人员入院看病时的报销起付标准，并对特困、低保等特殊家庭背景的职工在进行疾病治疗时予以特殊处理。从根本上杜绝部分职工“小病大看”，“无病花钱”的乱象，从而提高医疗保险基金的利用价值。

结语

对企业医疗保险基金管理措施进行深入探讨以制定相应的整改方案对企业在有限的资金条件下最大程度的满足广大职工对医疗保险服务的要求有重要意义。做好对企业员工的社会保障服务是实现企业健康发展、社会保持安定、国家经济增长的必要条件。

参考文献

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[2]陈颖,李苏典,李军.医疗损害赔偿中医疗保险费用垫付与追偿存在的问题及对策[J].中国卫生法制,2018(7).