冻结肩的中西医治疗研究进展

冻结肩的中西医治疗研究进展

刘浩延1、邰东旭2

辽宁中医药大学研究生学院，辽宁 沈阳 110847

摘要：冻结肩是在临床中较为常见的疾病，其临床特点是肩关节疼痛和活动受限，生活质量严重下降。但是现代医学对其发病的病理机制研究尚不明确，因此，对于冻结肩的治疗并没有达成共识。近年来随着对其发病机制的不断探索和研究，衍生了多种针对此病的治疗方法，本文将就其治疗研究进展及相关问题作一综述。

关键词 冻结肩；治疗；中医药；关节镜；综述

Research progress in the treatment of frozen shoulder with Chinese and Western Medicine

Liu Haoyan, Tai Dongxu

Graduate School of Liaoning University of traditional Chinese medicine, Shenyang 110847, Liaoning

Abstract: Frozen shoulder is a common clinical disease, which is characterized by shoulder pain and limited activity, and serious decline in quality of life. However, the pathogenesis of frozen shoulder is still unclear in modern medicine. Therefore, there is no consensus on the treatment of frozen shoulder. In recent years, with the continuous exploration and research of its pathogenesis, a variety of treatment methods for this disease have been derived. This paper reviews the research progress and related problems of its treatment.

Keywords frozen shoulder; treatment; traditional Chinese medicine; arthroscopy; summary

原发性冻结肩被定义为“一种以主动和被动肩部活动功能受限为特征的疾病，除了可能存在骨质改变或肌腱钙化灶的形成外，盂-肱关节的X线片基本上无明显改变”^[1]。Pogorzelski Jonas^等人研究发现冻结肩多发生于中老年人群，年龄大多在50岁左右，正常人的发病率为2%～5%，男性患病的风险低于女性，单侧肩关节发病几率的差异不明显，双侧同时患病的概率为20%。冻结肩为自限性疾病，典型的临床症状表现为肩关节的主动及被动的活动受限、肩部的疼痛（夜间加重），自限性是指肩部疼痛会随着时间推移而减轻，肩关节的功能活动也会逐渐恢复。Hand GCR等^在对273例冻结肩患者的随访研究证实随着时间的推移，疼痛和僵硬程度会随之改善。虽然冻结肩具有自限性的特点，但病程迁延不愈，对患者的日常生活造成严重影响，故临床中大多数患者需治疗介入以缩短病程，提高患者的生活质量。故本文对近年来国内外治疗冻结肩常用的治疗方法进行综述。

1. 中药内治法

中医将冻结肩纳入“肩痹”范畴，其病因责之于内外合邪。内因主要为肝肾不足，《素问·痿论》曰:“肝主身之筋膜”，人过中年，肝肾不足，精血亏虚，致筋脉肌肉失去濡养。外因则为风、寒、湿之邪侵袭，或慢性劳损，闪挫劳伤，瘀血留内^[4]。高大伟等通过对文献的检索研究，将冻结肩总结为“风寒湿痹、气滞血瘀、气血亏虚”三种证型^[5]。应对不同的证型，桑莉莉等^[6]应用蠲痹汤加减治疗风寒湿痹证；采用活络效灵丹与桃红四物汤加减治疗气滞血瘀证；气血亏虚证治以秦桂四物汤加减，再配合自行功能锻炼，疗效显著。赵健^[7]等提出“时相性辨证”理念，针对疾病发展的不同阶段提出相应的治疗方法，将急性期辩证为风寒湿痹证和气滞血瘀证，治宜祛风胜湿止痛，可用羌活胜湿汤加减；将黏连期辩证为肝肾亏虚证，治宜滋补肝肾，可用独活寄生汤加减。

2. 针灸治疗

针灸治疗也是目前临床上常用的治疗方法之一。现代医学研究表明，针刺穴位得气后产生针感，触发反射弧的传导，刺激和影响周围和中枢神经系统的反馈来引导机体神经机能变化来调整其痛阈，进而使感觉疼痛减轻^[8]。王孟雨等通过对“肩痹”的辩证分析，首辨寒热，针对热痹，治疗以针刺为主，而治疗寒痹则采用“透灸法”配合针刺治疗；再辨气血，对于邪在皮肉卫分，表现为邪郁局部产生疼痛的情况，则采取“刺卫法”，意在针至病所而不伤及正常组织；对于邪气较深停留营分的情况，则行“刺络放血法”散其瘀血，通则不痛

^[9]。张海英等^[10]对近年来温针灸治疗冻结肩的研究文献进行搜集分析，结果表明温针灸与其它针法、疗法、中药结合疗效优于单独使用温针灸法。罗晓舟^[11]等通过对文献数据库的检索及对其有效率效应结局指标进行分析，进一步证实了针灸治疗冻结肩的有效性，同时研究显示：电针治疗的效果要优于温针治疗，而温针治疗的疗效又要优于单纯的针刺，但并不能理解为在临床应用当中优先选用电针，而是应在辨证论治的基础上，针对证型来选用最适合的方法。

3. 药物熏蒸治疗

药物熏蒸治疗是传统中医外治法之一，药物以蒸汽的方式透过皮肤进入体内，从而起到治疗作用，祛表邪而不伤正气。经实验研究证明^[12]，熏蒸治疗能显著改善佐剂性关节炎大鼠关节肿胀程度，对关节内部的炎性病理改变有良性作用，并能降低血清学指标前腺素E2和一氧化氮水平。药物熏蒸的疗效有目共睹，笔者对近年来关于药物熏蒸治疗冻结肩的相关文献检索时发现，熏蒸治疗不单独用作为治疗方案而是配合其他治疗方法，达到更好的临床疗效。马云侠等将90例冻结肩患者按随机数字表法分为对照组和观察组，每组45例。对照组给予电针治疗，观察组在对照组治疗的基础上加用中药熏蒸治疗。治疗20天后，临床疗效总有效率观察组93.33%，对照组77.78%，P<0.05，差异具有统计学意义；VAS评分观察组低于对照组，观察组肩关节各方向活动度均大于对照组，P<0.05，差异具有统计学意义^[13]。得出相较于单一电针治疗，电针联合中药熏蒸治疗能够更好地改善肩关节功能，减轻患者的肩关节疼痛，提高临床疗效。除联合电针治疗外，亦有联合PNF技术^[14]、腕踝针^[15]等等，在此不一一赘述。

4. 针刀治疗

针刀疗法作为一种具有中医特色的治疗方法，在临床上也得到了广泛的应用。针刀治疗冻结肩的机制在于通过对皮下病理组织的剥离，降低张力，促进局部微循环的恢复，从而减少炎性因子渗出缓解疼痛，同时松解局部组织粘连后恢复血供，减轻肌肉组织水肿，恢复力学平衡。蔡桂花等^[16]采用整体松解的方法，松解范围包括肩部及弓弦结合部，观察治疗前后的疗效，结果显示痊愈率为87%，表明通过针刀的刺激和切割松解，改善局部的血液供应，加快对炎性反应指标的代谢，从而缓解疼痛，提高生活质量。

5. 类固醇激素治疗

类固醇激素能够减轻炎症反应，缓解关节纤维化^[17]，因而类固醇治疗是临床上较为常见的干预方式，主要分为关节腔注射治疗及口服治疗，关节腔注射使药物直接作用于肩关节内部，故其治疗效果远大于口服治疗，且副作用相对较小。Rashid等^[18]将52例冻结肩患者随机分为两组，A组施加单纯物理治疗，B在物理治疗的基础上给予关节腔类固醇激素治疗，结果显示相较于A组，B组在6周及3个月时肩关节屈曲、外展 、外旋活动度方面有着明显改善，同时疼痛及DI评分均得到显著改善，证实了关节腔注射类固醇激素治疗的有效性。

6. 关节液压扩张法

冻结肩患者因肩部软组织增生粘连，关节腔容量远小于正常人, 正常人肩关节液容量为15～18 mL, 多数冻结肩患者的关节液容量大约为10ml左右，严重患者则低于6 mL^[19]，关节液压扩张法是通过向关节腔内注射扩张液使关节腔容积逐渐增大，液体的压力使挛缩的关机囊逐渐扩张，从而分离肩关节内部粘连，使肩关节的功能得到改善。应对不同病患，扩张液的种类及用量也不尽一致，武庆生等^[20]研究发现应用1mL曲安奈德、2mL利多卡因、20mL生理盐水、2.5 mL玻璃酸钠联合关节腔注射治疗冻结肩效果显著；傅瑞阳等^[21]运用2%利多卡因12mL、维生素B12 1mL、生理盐水37 mL的扩张液30～50 mL并辅以牵张手法；刘尧等^[22]则用0.3ml复方倍他米松注射液、2.5ml2%盐酸利多卡因、2ml甲磺酸罗哌卡因，加0.9%NaCl注射液稀释至20ml并在超声引导下行关节腔注射。综上关节液压扩张法能够有效减轻肩关节疼痛，增强肌力，提高关节活动度，改善肩关节功能。

7. 麻醉下手法松解

麻醉下手法松解适用于保守治疗疗效不显著时，麻醉方式可选用全身麻醉^[23]或臂丛麻醉^[24]，在麻醉状态下，握住患者肱骨远端及腕关节，行肩关节各方向的被动活动，牵拉撕裂粘连组织，达到松解效果。一般情况下，手术后肩关节的活动度立刻得到显著改善，其后配合如关节内药物注射^[25]、练功疗法^[26]等物理治疗改善远期关节功能。然而在临床应用当中，麻醉下手法松解往往会造成医源性的肩关节损伤，如SLAP损伤、肩袖撕裂、臂丛神经损伤等，甚至造成骨折，因此当慎用。

8. 关节镜下关节囊松解（ACR）

随着现代医学的不断发展，关节镜诊疗技术日益成熟，ACR已成为冻结肩的重要治疗方案目前ACR可分为选择性松解及非选择性松解（360°松解）。具体采取哪种方式 及松解程度尚未形成统一标准^[27]。Alexej Sedlinsch等^[28]对71例行ACR的冻结肩患者进行随访，证明ACR能够缩短冻结肩的自然病程，同时对肩关节功能有明显改善。Tarek Boutefnouchet等人^[29]的研究也表明了ACR不仅针对原发性冻结肩有显著疗效，对于糖尿病性、继发性冻结肩也有很高的成功率。总的来说，ACR具有手术创伤小、最大程度保留关节囊的完整性、疗效确切、术后早期即可功能锻炼等优势，逐渐被临床医师认可，使用也更加广泛，是手术治疗冻结肩的一种较为安全有效的方法。

9. 开放手术治疗

随着关节镜技术的发展，开放手术在临床治疗冻结肩的应用中越来越少。往往只有在关节镜无法处理，以及患者无法行关节镜手术是方可考虑开放手术治疗，但开放手术术中创伤大，术后疼痛无法早期功能锻炼是不可忽视的弊端。

10. 展望

综上，冻结肩这一疾病在临床中较为常见，它的病因和发病机制尚未有全面的阐述，相关的病理学、治疗学等方面有待进一步研究。时至今日，针对冻结肩的治疗尚未形成标准，目前的治疗方式仍依靠临床医生的经验以及个人偏好，相信随着冻结肩病理机制的研究，以及大量的临床研究问世，治疗理念必定会更加合理和完善。

参考文献第一作者：刘浩延 性别：男 学位：学士 联系方式：辽宁省沈阳市皇姑区崇山东路79号辽宁中医药大学研究生学院 通讯作者：邰东旭 性别：男 职称：教授、主任医师 学位：博士

1 刘浩延（1995-02），男，吉林长春人，硕士研究生，研究方向:中医骨伤科学。

2 邰东旭(1968-)，男(蒙古族)，辽宁沈阳人，主任医师，硕士研究生导师，博士，研究方向:运动损伤及关节外科。

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