下消化道出血诊治思路,临床必读!

下消化道出血诊治思路 ,临床必读 !

刘绍彬

成都市武侯区第三人民医院 四川成都

610043

下消化道出血是临床常见的疾病，一般由多种疾病共同导致。临床表现为：①出血量＜400ml，一般无明显症状，②出血量≥800-1000ml时，患者在较短时间内迅速出血，导致身体乏力、脉搏加快、皮肤苍白、心悸、头晕等症状，严重时甚至会出现休克、死亡^[1-2]。下消化道出血一般由消化道疾病引起，少数由全身性疾病引起局部出血，所以在诊断时进行病史询问、体格检查十分重要。本文即分析下消化道出血诊治思路，具体内容见下文：

一 病史询问：下消化道出血根据出血位置分为大肠出血、小肠出血。常见的引起大肠出血疾病主要有痔疮、大肠癌、炎症性肠病以及缺血性结肠炎等^[3-4]。常见的引起小肠出血的疾病主要有小肠腺癌、平滑肌瘤、淋巴瘤等，除此之外，全身疾病也会引起下消化道出血，比如：血液病、尿毒症性肠炎等。因此医生在诊断过程中应该仔细询问患者病史。①年龄：一般老年患者常为大肠癌、缺血性肠炎、毛细血管扩张疾病。②出血前有无服用抗凝血类药物，③出血前有无便秘、糖尿病或者动脉粥硬化病史，④出血前有无药物过敏史，⑤出血前有无痔疮、肿瘤、结核病、腹部放射治疗史。⑥伴随症状：发热，发热一般见于炎症性肠病、肠结核、肠伤寒、坏死性肠炎以及感染性肠炎。全身性疾病也会引起发热，比如：淋巴瘤等。腹痛，腹痛常见于肠结核、大肠癌、克罗恩病等。出血前腹泻，一般与感染、缺血密切相关。⑦大便性状：如果出血与粪便混合较匀称，说明距离肛门较远，如果出血与粪便混合不匀称，则说明距离肛门较近。出血停留在粪便表明，说明病变位于肛门或者直肠，不超过乙状结肠。如果大便后出血低血或者喷血情况一般为肛裂。黏液脓血一般见于溃疡性结肠炎、大肠癌合并感染等。血性䘏与溃疡性结肠炎或者感染密切相关。

二 体格检查：①一般情况：注意慢性失血或者急性失血情况。②腹部检查：视诊，有无出现腹胀、肠型、肠溶动波、腹胀不对称或者局限性隆起等。听诊，肠鸣音。触诊，是否出现压痛、包块等。叩诊，有无异常鼓音区。肛诊、直肠诊断，有无内痔、混合痔或者肛裂。

三 影像检查：内镜检查①肛镜、直肠镜检查：在进行肛诊或者直肠诊断鉴别不确定时可以选择直肠镜检查。②乙状结肠镜检查：在进行直肠镜后未发现病变，无法判断结肠出血情况时，可以选择乙状结肠镜进行检查。③小肠、结肠镜检查：常规肠镜检查主要适用于诊断慢性出血或者急性出血间歇期，如果出现急性大出血时可以选择小肠、结肠镜检查，能够为临床医生判断提供科学依据。核素扫描、选择性腹部血管造影：①此方法主要适用于内镜检查，特别是急诊内镜检查和X线钡剂造影无法确定判断出血原因的隐匿性出血，或者是由于严重急大出血或其他原因不能进行内镜检查的患者^[5-6]。检查必须在活动期出血时进行。手术探查：如果各种检查无法判断血灶，大血持续出血危及患者生命，则必须进行手术检查。对于一些极为细小的病变，特别是血管病变，手术检查无法发现，则可以采用术中内镜检查帮助寻找血灶^[7]。

四 诊断治疗：根据不同病针对性治选择合理治疗方案。未准确判断出血原因时，可以给予抗休克等支持疗法。患者需要卧床，保持充足休息时间，对病情进行密切关注，及时进行血压、脉搏、呼吸等生命体征监测。保持静脉通路并监测中心静脉压，严格按照记录标准对患者便血次数、数量进行记录。定期复查血常规以及肝肾功能。①血管活性药物应用：加压素、生长抑素静脉滴注具有镇定作用。缺血性肠炎等缺血性疾病不能使用垂体加压素等缩血管药物。②内镜下止血：结肠镜检查如果发现出血病灶，可以进行内镜下止血。病变广泛可以在局部喷洒止血药物，比如：凝血酶。病变局限可以采用注射疗法，比如：高频电凝、微波等。③放射介入：动脉造影后动脉滴注加压素0.104U/min。加压素无明显效果患者可以选择进行插管，在出血灶中注入栓塞剂，但是极容易引起肠梗塞。拟进行肠断切除手术，作为暂时止血作用。④紧急手术治疗：如果内科保守治疗仍出现出血现象，无法有效控制，无论出血病灶是否确诊，都应该进行手术治疗。

对于下消化道出血应该严格正确的按照诊断顺序进行，而正确的诊断思维需要临床医生扎实的基础理论知识和丰富的实践操作以及严谨的工作态度。任何一种检查方法都需要医生结合自身实际临床经验以及理论知识判断、分析，从而做出选择，这样才能有效发挥诊断效果。下消化道出血属于临床急诊，在有效的时间内抢救能够挽救患者生命，消化道诊断包含多个学科，因此需要加强多学科之间沟通、交流、合作，这样才能提高诊疗判断率，减少死亡率。

参考文献：

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