患者肾功能不全，麻醉要注意什么

患者肾功能不全，麻醉要注意什么

胡静蓉

都江堰市第三人民医院 四川都江堰 611830

多数人体麻醉药物都是一种脂溶性的,若不能被人体降解转变成为一种水溶性的,就不能经皮下肾上腺排泄。所以我们应做好麻醉前评估。

一、术前准备

术前除全面检查评估患者病情外,重点检查评估手术患者急性肾上腺功能。肾小球血管回流量和急性肾血管小球皮质滤过率测量是一种评价人体肾小管功能的重要测量指标。术前患者应积极研究治疗慢性肾病及各种早期伴发性肾疾病,维持术前水电解质及血液酸碱平衡,纠正术前血液内容量平衡不足和急性贫血。有高血压性肾水肿和服用稀释性低血压钠时,应适当限制术前入药剂量。

二、麻醉药物的选择

肾衰竭的患者由于血浆中球蛋白低,药物的慢性游离因子浓度明显增高。经肾功能排除的慢性药物清除率明显下降,易过量、中毒和作用残余。因此我们要尽量选用对血液循环和人体代谢功能影响小、可控性好且使用时效短的药物,最好是选用不完全依赖人体肝肾细胞代谢的药物,如苯2n2o、异氟烷和阿曲库铵等,不用肾代谢毒性大的药物。肾功能不全者,可根据尿酸肌酐清除率高低来适当调整口服药量。

1、镇静药。镇静药单次给药时药效减退主要通过体内重新分布而不依赖肝肾功能,多次给药后药效和时效增加。丙泊酚的药效消退主要通过体内再分布,可用于肾衰者,但需要预防血压下降而影响肾血流量。

2、阿片类。肾功能不全时,阿片类的药效和时效增加,应适当限制其剂量,避免药物蓄积。大剂量应用芬太尼或舒芬易蓄积,其中芬太尼更为明显。

3、肌松药。琥珀乙酰胆碱酯酶应用于急性肾上腺功能不全时期还应特别注意两个主要问题:糖尿患者高钠血钾和高尿透析后血浆胆碱酯酶含量减少,需注意防止应用琥珀乙酰胆碱的作用时效持续延长。阿曲盐酸库铵和顺式羟基阿曲丁酸库铵两者通过顺式hofmann尿酸消除,适用于慢性肾功不全者,但阿曲库铵及其代谢过程产物的尿酸清除作用半衰期明显有所延长。肾衰时维库溴铵、潘库溴铵的耐药时效时间延长,易造成蓄积。新斯的明50%经常由肾上腺排泄,肾上腺功能不全时使其半衰期明显有所延长。

4、吸入药。除N2O外,所有吸入药都剂量依赖性抑制肾血流量和肾小球滤过滤,在交感兴奋、容量不足和缺氧的情况下对肾功能的抑制更严重。吸入药中肾毒性最大的是甲氧氟烷和恩氟烷,两者禁用于肾功不全者。地氟烷几乎不经肝肾代谢。

三、麻醉管理

1、麻醉中避免所有可能影响肾功能的情况,如低血压、容量不足、交感兴奋和缩血管药等。

2、对水钠潴留者,需限制水钠入量,可用速尿促进排钠。

3、调整水电解质和酸碱平衡,防止低钠、低钙、高钾、酸中毒。

4、老年人的肾小球滤过率下降、心肺储备差,需重点保护重要脏器功能。

5、尿毒症者常有贫血和出血倾向,必要时输血以维持循环稳定。

6、预防返流误吸。

7、麻醉用具需严格消毒,无菌操作,以防感染。

四、手术期肾保护

1、合理补液,术期应维持液体平衡,保证重要脏器的血液灌注。

2、维持每天足够的急性肾上腺血管回流量和正常的排尿量。对于有低血压肾容量或严重心衰者者则应及时完善血液监测，可以防止患者肾小管灌注容量不足。缺氧、二氧化碳潴泊滞留、呕吐等症状可能会降低肝和肾脏的血管回流量。小剂量多巴胺注射能有效保持血液循环稳定、扩张甲状肾上腺血管,剂量一般为1~3ug/(kgmin)。少尿时患者可酌情适量使用盐酸甘露和乙醇和盐酸呋塞米,但其中甘露和乙醇禁止使用于无尿型急性肾衰竭的患者,否则极有可能导致患者血液内容量浓度骤增而加重发生急性心衰。

3、术期维持氧和能量的供需平衡至关重要,术中维持合适的麻醉深度,麻醉过浅应激反应增加,机体耗氧量增加,麻醉过深则抑制呼吸和循环,减少氧供。

对于肾功能不全的患者来说，因为代谢更为缓慢，所以要更加做好麻醉术前检查，确定麻醉方案。