应激性心肌病诊断

应激性心肌病诊断

张洪霞

呼伦贝尔市人民医院，呼伦贝尔市 021000

【摘要】应激性心肌病（TTS）是一种左室功能障碍可逆性的心肌病，发病率逐年升高，并且呈现年轻化趋势。应激性心肌病早确诊，及时治疗对患者早日康复具有重要意义，本文针对应激性心肌病诊断进行综述。

【关键词】应激性心肌病；Takotsubo综合征；超声心动图

应激性心肌病又被称为Takotsubo综合征(TTS)、心碎综合征、心尖球囊综合征等，是一种获得性的疾病，患者常见于受到严重精神或躯体应激下，生理因素发生变化，也可能是无明确诱因，导致左心室短暂的、暂时性的局部收缩功能障碍而引起的心肌病。

其临床通常表现为突发胸闷、胸痛和呼吸困难、晕厥、出冷汗，偶有恶心、呕吐等症状，个别患者的症状可能与并发症相关，如左心室流出道梗阻、心脏骤停或显著二尖瓣关闭不全、心源性休克、引起严重二尖瓣反流，快速性心率失常、缓慢性心率失常，血栓形成、脑梗死、肾梗死心力衰竭、心室壁破裂、右心室受累等^[1-3]。早期因新发的心电图异常以及心肌生物学标志物的突然升高，类似于心肌梗死容易被误诊，但是没有冠状动脉的阻塞。近几年，随着对该病认知水平的提高，诊断率和治愈率已经大大提高，患者早发现，及时合理的科学治疗，一般可在几天或者几周内就可恢复，而且预后也较好，不易复发。

诊断需要结合患者的症状，体征，检查，病史诱因（近一段时期内精神、身体和生理状况，是否患有心、脑血管疾病，排除神经性疾病和嗜铬细胞瘤干扰等），化验等环节进行综合的评估判断。

1、相关检查

1..1心电图检查

TTS患者心电图最常见的表现为ST段抬高和T波对称性倒置，TTS中ST段抬高的位置和程度与心肌损伤的解剖位置相对应，类似急性心肌梗死。心电图检查V1-V6存有ST-T改变，典型病例ST段抬高出现在胸前导联，但亦可出现在肢体导联。应激性心肌病急性期心电图表现为异常ST段抬高或压低、深而广泛的T波倒置。在发病24~72h通常伴有明显的QT间期延长^[4]。尽管TTS与急性心肌梗死ST段抬高部分具有一定差异性，但是仍然有很多重叠部分，仍需采用冠状动脉造影进行紧急区分。

1..2化验检查

TTS急性期需要通过对心肌酶、脑钠肽、D-二聚体、白介素、肾上腺素等生物标志物进行化验分析。TTS患者通常情况下会呈现肌钙蛋白、肌酸激酶会中度水平的升高，但峰值有别于急性心肌梗死；脑钠肽和D-二聚体呈现不同程度的升高；白介素和肾上腺素水平也明显升高。

在2018年，欧洲心脏杂志（EHJ）发布“Takotsubo综合征国际专家共识”中，Jaguszewski等人证明，包括miR-1、miR-16、miR-26a和miR-133a在内的独特信号在入院检查时可代表一个可靠的生物标志物，用于区分TTS与STEMI患者。此外，已知miR-16和miR-26a的上升与应激性和情感性疾病有关^[5]。

1..3影像学检查

心电图检查ST段异常情况下，需要进行冠状动脉造影检查，对于不能行冠状动脉造影的，可采用冠状动脉CT血管成像，有助于排除急性冠状动脉梗塞及冠状相关的狭窄病变。目前冠状造影和心室造影是TTS区别于STEMI和ACS的金标准。

超声心动图评估心室形态及功能最常用的影像学工具，可动态监测心功能状况及指导治疗。对TTS诊断具有重大作用，其影像学表现为心尖部球囊化，检测到左室功能是否发生改变，如对称性室壁运动异常等，超声心动图还可以检测所有急性TTS并发症等。

心脏磁共振成像主要用于TTS亚急性期，可评估心脏其他异常、并发症和心脏组织特征等。与超声心动图相比，还可提供更为完整的右心室视图。此外，对于心尖球形样改变的患者，心脏磁共振延迟增强与超声心动图相比，在检测左室血栓和区分周围心肌血栓方面具有更强的特异性和敏感性。

2.目前诊断存在的难点

冠状动脉疾病可以触发TTS，并且与TTS可以共存；年长者患者症状可能与左心室流出道梗阻、二尖瓣反流、严重心律失常、心源性休克等并发症有关联；年轻人患病通常是非典型的，无症状的，而且有倾向于神经系统并存症，这些都对TTS诊断带来了难度。

3.TTS研究与发展方向

TTS最早病例发生在上世纪80年代，至今已有将近40年，但TTS患病机制尚未清楚，缺乏相应病理生理学机制研究，还有个别患者出现以心脏骤停，肺水肿、肾绞痛、急性胆囊炎为首发症状就诊，目前治疗更多采取的是对症治疗方式，未采用设备进行直接干预治疗。这些都说明或者表明TTS是一个复杂多系统的疾病，对非典型或者并发症引起的特殊案例诊治时，需要医院内部加强多学科合作，国家乃至国际间需要加强沟通与合作，数据、影像资料和治疗经验共享，并加强病理生理学研究，弄清患病机制，做到有效预防和治疗，造福人类。

参考文献

[1] Gianni M, Dentali F, Grandi AM, Sumner G, Hiralal R, Lonn E. Apical ballooning syndrome or Takotsubo cardiomyopathy: a systematic review. Eur Heart J 2006; 27:1523–1529.

[2]. Lyon AR，Bossone E，Schneider B，et al． Current state of knowledge on Takot-subo syndrome: a Position Statement from the Taskforce on Takotsubo Syndromeof the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology［J］．Eur J Heart Fail，2016，18( 1) : 8-27．

[3] Frangieh AH，Obeid S，Ghadri J，et al． ECG criteria to differentiate between takotsubo ( stress) cardiomyopathy and myocardial infarction［J］． J Am Heart Assoc Cardiovasc Cerebrovasc Dis，2016，5( 6) : e003418．

[4]丁晓彤,张欣等.应激性心肌病诊治进展[J]心血管病学进展,2019,40(5): 778-781。

[5] International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): Diagnostic Workup, Outcome, and Management [J] European Heart Journal,2018