淮北市城镇医疗保险慢性病门诊医疗费补助管理运行情况调研报告

淮北市城镇医疗保险 慢性病门诊医疗费补助 管理运行情况调研报告

吴琼

(淮北市人力资源和社会保障局，安徽淮北 235000)

摘要：分析介绍了我市常见慢性病门诊管理运行现状、常见慢性病门诊补助管理制度存在的问题，提出有关建议和下步工作计划。

关键词：淮北市；慢性病；门诊管理；补助制度

慢性病，是指短期无法治愈和不可能治愈，需要长时间治疗的一类疾病。改革开放以来，随着广大人民群众生活水平日益提高，生活方式改变以及人口老龄化等问题，参保职工、参保城乡居民慢性病患病率明显提高，由此产生的医疗费用也水涨船高。

为提高城镇基本医疗保险参保人员常见慢性病门诊治疗水平，根据《淮北市人力资源和社会保障局关于印发淮北市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法的通知》(淮人社〔2016〕49号)和《关于引发<淮北市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险制度实施细则（试行）>的通知》（淮医保〔2019〕12号）的有关规定， 我市实行常见慢性病门诊医疗补助，按照“分病种、按比例、限额补助”的办法对我市符合申报条件的参保人员给予定额医疗费用补贴。常见慢性病门诊医疗补助实施以来，对进一步完善我市城镇基本医疗保险制度，保障参保职工和参保居民慢性病患者的基本医疗需求，减轻患病参保人群的医疗负担都起到了积极的作用。但在运行过程中也还存在一些问题，现结合实际情况，对我市城镇基本医疗保险慢性病门诊管理情况分析报告如下。

一、我市常见慢性病门诊管理运行现状

1.我市现行的常见慢性病补助病种和标准

根据《淮北市人力资源和社会保障局关于印发淮北市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法的通知》(淮人社〔2016〕49号)，符合普通门诊慢性病补助申报条件的病种包括22种:慢性活动性肝病，肝硬化，糖尿病，高血压，冠心病，慢性心衰，再生障碍性贫血，脑血管意外，精神病，类风湿，慢性前列腺炎，慢性肾功能不全，红斑狼疮，帕金森氏病，肺心病，恶性肿瘤门诊辅助用药，血液透析门诊辅助用药，器官移植后抗排异门诊辅助用药，支气管哮喘，重症肌无力血，小板减少性紫癜，银屑病（限红皮病型、关节型、脓疱型）。

根据《关于引发<淮北市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险制度实施细则（试行）>的通知》（淮医保〔2019〕12号）符合城乡居民常见慢性病病种范围共31种：高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、慢性心功能不全、冠心病、脑出血及脑梗死（恢复期）、慢性阻塞性肺疾病、溃疡性结肠炎和克罗恩病、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫病、帕金森病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍（非重性）、肾病综合征、弥漫性结缔组织病、脑性瘫痪（小于7岁）。

2.当前常见慢性病门诊待遇申报鉴定情况及常见慢性病门诊统筹基金补助待遇情况

2020年度截止到9月30日，我市新申报普通门诊慢性病人员4066人，按照个人申报、统一组织到指定的定点医疗机构进行医学鉴定，局专家鉴定小组集体研究确定，新确定享受慢性病人员4002人，享受慢性病门诊医疗补助的城镇职工累计达到37326人，其中糖尿病和高血压患者比例达到65%以上。

2020年度截止到9月30日普通门诊慢性病待遇享受29481人，发生门诊医疗费用230751人次，基金发生6155.54万元。其中，个人帐户基金发生2237.42万元，统筹基金发生3918.12万元（基本统筹基金发生3816.79万元、公务员补助基金87.76万元、大额救助基金发生13.58万元）。

2020年度截止到9月30日特殊门诊慢性病享受待遇1977人，发生门诊医疗费用26981人次，基金发生5766.56万元。其中，个人帐户基金发生143.15万元，统筹基金发生5766.56万元。（基本统筹基金发生5164.00万元、公务员补助基金16.12万元、大额救助基金发生443.30万元）。

二、常见慢性病门诊补助管理制度存在的问题

1.一些地方性、常见高发慢性疾病仍未纳入补助病种范围。由于淮北地区的地域气候特征、水质、饮食等因素的影响，溃疡性结肠炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等一些慢性病在我市也属于常见、高发性慢性疾病，参保职工一旦患有这些慢性疾病，几乎难于治愈，并且需要长期服药控制。在我市职工医疗慢性病门诊补助制度运行10多年来，按照相关政策规定，已先后两次增加慢性病补助病种，并逐步提高了补助标准。但诸如上述本地常见、高发慢性病仍然未纳入门诊补助范围内。致使这部分患病职工的门诊医疗负担得不到适当的补助。

2.慢性病门诊补助负担逐年加重，基金支付压力较大。随着我国人口逐步老龄化，我市患有慢性疾病的参保职工和参保居民人数也越来越多，申报、鉴定和确定人数也逐年增加，截止2017年，我市享受慢性病门诊医疗补助的参保职工和参保居民已由最初的几百人增加到一万余人，2017年7月1日，两矿参保职工门诊慢性病患者开始享受淮北市城镇医疗保险慢性病门诊待遇，我市门诊慢性病人数激增至2万余人。每季度我市新申请并通过鉴定的门诊慢性病患者达1200人左右，年度增加6000人左右。年度总补助金额也接近1000万元，给医疗保险基金带来了一定的支付压力。

3.改进医疗服务体系、加强监并举管才能适应慢性病管理的需要。对慢性病预防、处置、康复以及临终关怀等全过程的管理机制还没有形成；医疗机构对实现有效的慢性病管理尚不完善。一是门诊统筹的费用管理难度远高于住院。住院费用受限于床日费用和总床位数，可以基本控制基金支出总额。但门诊费用发生频繁、可及性更强、滥用的可能性也更高，需要强化监管。同时，有专家提出慢性病患者的门诊服务和住院服务不能切开管理，需要防止某一方费用管控严格后，向其他方的转移和腾挪。但是受限于当前经办机构的人员等资源配备，难以实现有效的监管。有专家以天津举例，由于天津较高的门诊待遇，其医保监督检查所的主要任务就是监督门诊费用。

三、有关建议

针对上述存在的问题，结合我市常见慢性病补助管理制度的运行现状，提出以下建议:

1.建议参照《关于引发<淮北市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险制度实施细则（试行）>的通知》（淮医保〔2019〕12号）增加参保职工的门诊慢性病病种，切实帮助患病职工减轻门诊医疗负担。

2.建立多渠道的慢性病门诊补助医疗费筹资渠道。为减轻我市医疗保险基金支付慢性病门诊补助医疗费的压力和负担，可探索建立职工医疗保险慢性病门诊统筹政策，并建立多渠道的筹资机制，通过引入社会资金、使用公务员医疗补助金等，为充足职工医疗保险慢性病门诊统筹基金提供保证。

3.逐步建立标准化的慢性病门诊管理流程，对我市医疗保险慢性病管理具有十分重大的影响。建立慢性病患者门诊电子档案，记录所属病种、人均次均门诊医疗费用、随访情况等，对了解现行参保人员医疗保险慢性病门诊统筹制度下慢性病患者个人负担及健康水平提高程度提供帮助。建立完善的数据信息平台、开发适合当地情况的门诊慢性病病种用药、监测管理系统软件，对患者发生的门诊费用以及其他医疗费用进行管理，能够适时为调整门诊统筹补助标准、起付线、报销比例等提供实证依据，有利于医疗保险经办机构随时发现问题、分析问题和解决问题，更好地进行城镇基本医疗保险慢性病管理。

四、下一步工作计划

1.完善淮北参保职工医保制度，减轻慢性病患者就医压力，增加参保职工门诊慢性病病种，增强参保职工的获得感。

2.完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。促进分级诊疗，让参保人群就近就医，便捷用药。

3.推进全国跨省异地就医结算，保障门诊慢性病患者及时报销，减少垫付资金。

4.制定出台慢性病长期处方管理政策，加强电子处方规范管理和探索提供互联网和远程药学服务。

参考文献：

[1]郝瑁，刁天喜.以医保制度改革撬动北京市医疗卫生服务体系改革的探讨[J].中国医院，2013，17(6)：54-56.

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