以室性心动过速为首发表现的病毒性心肌炎1例

以室性心动过速为首发表现的病毒性心肌炎 1例

王银珍， 张翼

湖南省人民医院， 湖南 长沙 410000

1临床资料

患者男性，23岁，因“胸闷、心悸10小时”入院。患者10小时前剧烈运动后出现胸闷、心悸，伴有头晕、大汗淋漓、呕吐，既往无高血压、糖尿病、冠心病，无心脏病家族史，5天前有一过性腹泻，吸烟20支/天，偶尔饮酒，生活不规律，长期熬夜。体格检查：T 36.5℃，P170次/分，R 21次/分，Bp 115/67mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率170次/分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。完善心电图示：心率200次/分，室性心动过速。血常规：白细胞16.35*10^9/L，中性粒细胞百分率79.9%；N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）:566pg/ml；心肌酶：TnI 0.17microg/L（正常参考值<0.01microg/L），CK 277.6U/L，MYO:291.8ng/mL；心脏彩超：EF 32%，右心稍大，室壁运动普遍减弱，左室、右室收缩功能降低；胸片提示心影增大；胸部CT提示双下肺炎症。结合病史、体征及辅助检查，诊断为病毒性心肌炎（重症），立即予以激素冲击、营养心肌、护胃治疗后，复查心电图示：心率160次/分，室上性心动过速，后予抗感染、抗病毒、抗心律失常、营养心肌联合人免疫球蛋白等综合治疗，患者第3天胸闷、心悸症状缓解，心肌酶、血常规降至正常。第7天患者心悸症状消失，静息状态下无胸闷，心率55次/分，律齐。复查心脏彩超示EF52%，心内结构未见明显异常，左室舒张、收缩功能正常，好转出院。出院半个月后随访，患者无胸闷、心悸，动态心电图示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞；心脏彩超示EF 65%，心内结构未见明显异常，室壁运动欠协调，左室舒张、收缩功能正常。

2讨论

病毒性心肌炎为心肌的炎症性疾病，最常见病因为病毒感染，其临床表现取决于病变的广泛程度与部位，轻者几乎无症状，重者可至猝死。临床诊断的病毒性心肌炎大部分是以心律失常为主诉或首见症状，而心律失常中以房性与室性期前收缩及房室传导阻滞最为多见，以室性心动过速为首发心律失常表现的病毒性心肌炎的患者很少见，因此，对于临床上以室性心动过速为首发表现的病毒性心肌炎的诊断带来一定的困难，容易造成误诊。在接诊这类病人时，首先应明确有无室性心动过速的病因，不能盲目治疗，特别是对病毒性心肌炎所致的室性心动过速伴有血流动力学不稳定的患者行电转复，无疑是对受损心肌的雪上加霜。该患者为青年男性，急性起病，肌钙蛋白、心肌明酶、心电图都无心肌梗死的动态改变，可排除急性心肌梗死。根据成人急性心肌炎诊断标准^[1]，可诊断为重症病毒性心肌炎。

目前尚无针对病毒性心肌炎明确的临床指南^[2]，对此类疾病的确诊有赖于心内膜心肌活检，但是对于重症病毒性心肌炎患者应在48小时内或者更早的时间正确评估病情，而心内膜活检不利于早期诊断，然而心脏磁共振检查可对此大有帮助^[3]。病毒性心肌炎在治疗上无明确指导方案，大多数用药方案依据经验性和个体化^[2]，但静脉应用免疫球蛋白可以减少氧化应激，对于爆发性、急性、或者慢性心肌炎都有好处^[4]。近期治疗主要是对症支持治疗结合适当的抗病毒或抗感染用药；长期治疗为改善预后，延缓发展为扩张型心肌病的进程。需要注意的是心肌炎的患者通常很年轻，并且没有已知的心脏病，因此经常给血压低的患者静脉输液可能会导致急性心力衰竭综合征或心源性休克的症状和血流动力学恶化^[5]。因此，对于病毒性心肌炎患者需要早识别、早治疗，且应该呼吁形成明确的临床指南，避免因误诊或者不规范治疗方案而导致患者预后不佳或者救治不及时而死亡。

参考文献

1. 《中华心血管杂志》编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组.关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见[J].中华心血管病杂，1999，27（6）：405-406.

2. Lazaros G,Oikonomou E,Tousoulis D.Established and novel treatment options in acute myocarditis,with or without heart failure[J].Expert Rev Cardiovasc Ther,2017,15(1):25-34.

3. Chetrit M,Friedrich M G.The unique role of cardiovascular magnetic resonance imaging in acute myocarditis[J].F1000research,2018,7:1153.

4. Maisch B,Alter P.Treatment options in myocarditis and inflammatory cardiomyopathy[J].Herz,2018,43(5)：423-430.

5. Kociol R D,Cooper L T,Fang J C,et al.Recognition and Initial Management of Fulminant Myocarditis:A Scientific Statement From the American Heart Association[J].Circulation,2020;141:00–00.