甲状腺手术中喉上神经探查的应用及临床分析

甲状腺手术中喉上神经探查的应用及临床分析

董孟权 杨丽英 武祥龙

唐山市丰南区医院 河北唐山 063300

【摘要】：目的 探讨甲状腺手术中通过探查喉上神经外支预防喉上神经损伤的临床效果。方法 选取2019年1月-2020年3月在我院收治的甲状腺疾病患者中甲状腺腺叶切除的患者共206例为研究对象，随机分为观察组和对照组。观察组探查喉上神经外支，对照组用传统方法手术。比较两组患者术后声音变化、术中出血量、术后引流量。结果 观察组患者喉上神经损伤的发生率明显低于对照组（P＜0.05），病人术后的舒适度提高，术中出血量和术后引流量无明显增加。结论 甲状腺腺叶切除术术中探查喉上神经外支较传统保护喉上神经方法明显减少喉上神经损伤的发生，值得推广。

【关键词】：甲状腺手术；喉上神经；探查；损伤

甲状腺疾病是外科的常见疾病，尤以40岁以上女性多见，其中甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、桥本氏甲状腺炎等都有甲状腺腺叶切除手术可能。甲状腺腺叶切除术的并发症主要包括术后出血、甲状旁腺损伤、喉返神经损伤、喉上神经损伤等。甲状腺手术技术越来越精细化的今天，外科医生对甲状腺手术的并发症也越来越重视。喉上神经（superior laryngeal nerve, SLN）分为内支和外支，喉上神经外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN）为喉上神经的细小分支，以运动纤维为主，与甲状腺上动脉伴行达甲状腺上极上方，向内侧走行支配环甲肌，具有固定甲状软骨和紧张声带功能，在甲状腺腺叶切除时有损伤的风险^[1]。损伤时表现为音调降低，无法发高音，最大发音时间缩短，易疲劳，给病人造成较严重的痛苦和心理压力，尤其对歌手、教师等特殊职业者是灾难性的损伤^[2]。我院从2019年开始在甲状腺腺叶切除手术中探查EBSLN，与传统处理上极血管的方法比较，探讨其临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月-2020年3月在我院收治的甲状腺疾病患者中甲状腺腺叶切除的患者共206例为研究对象，入组要求为术前无严重合并症的单侧腺叶切除患者。其中男47例，女159例，年龄22-71岁，平均年龄（45.1±5.6）岁。结节性甲状腺肿97 例，甲状腺乳头状癌 78例，桥本氏甲状腺炎21例，甲状腺功能亢进8例，甲状腺滤泡状癌2例。根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组各103例。

1.2手术方法 两组均在全麻下进行，取仰卧颈部过伸位。对照组采用传统方法手术，自下而上推开甲状腺上动静脉周围疏松结缔组织，紧贴甲状腺上极结扎上动静脉，以避免损伤喉上神经。观察组游离甲状腺上极时切开部分胸骨甲状肌，切开甲状腺悬韧带，充分显露术野。分离甲状腺上极与喉体间隙，找到甲状腺上动脉的前支，在其周围仔细寻找辨认喉上神经外支，甲状腺上动静脉分支均应裸化辨认清楚后再予以分别结扎切断，尽量保留供应上甲状旁腺的上动脉后支。

1.3观察指标 比较两组患者手术前后声音的变化，是否有明显的音调降低、发声无力、喉部异物感；记录并比较两组患者术中出血量和术后引流量。

1.4统计学分析 采用SPSS19.0软件进行数据分析，检验方法为卡方检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果 两组患者均顺利完成手术，观察组出现EBSLN损伤3例，损伤概率为2.9%，对照组出现EBSLN损伤15例，损伤概率为14.6%，差异有统计学意义(P＜0.05) 。观察组和对照组术中出血量和术后引流量差异无统计学意义(P＞0.05) (见表1) 。

表1 两组患者各项指标比较

3讨论

甲状腺手术是甲状腺疾病主要的治疗方法，但手术后的并发症又困扰着医患双方。随着手术医生技术的提高，观念的进步，甲状腺术后并发症发生率有所降低，但喉上神经损伤仍是甲状腺腺叶切除术术后的主要并发症之一。国外有报道称甲状腺术后EBSLN的永久性损伤发生率为0.3%～3.5%，暂时性损伤发生率高达58%

^[3] 。解剖学因素是EBSLN损伤的主要原因。为了预防EBSLN损伤，学者们对其进行了多种分型，其中Cernea分型应用较广。Cernea根据EBSLN与甲状腺上动脉交叉点和甲状腺上极的位置关系进行分型，距离大于1 cm为Ⅰ型，小于1 cm为Ⅱa型，交叉点靠近甲状腺上极或位于上极以下为Ⅱb型，Ⅱ型尤其是Ⅱb型EBSLN损伤机会较大^[4]。手术者的技术、熟练程度、操作方法也是EBSLN损伤的原因之一。手术者应熟悉EBSLN及其周围的解剖特点，有良好的对EBSLN的保护意识，操作精细、轻柔，切忌粗暴分离、牵拉。上极血管应裸化处理，确认进入甲状腺组织的再予以分别结扎、切断。本项研究通过记录患者术后声音变化情况、手术中出血、术后引流量来观察EBSLN探查的手术效果，表明术中对EBSLN的精细探查，能够显著降低EBSLN损伤的发生率，同时未明显加重手术创伤。

综上所述，在甲状腺腺叶切除手术中，合理的探查喉上神经外支，能有效降低喉上神经损伤的发生率，提高病人术后生活质量，减轻心理负担，值得推广。

参考文献

[1]伍昭婷,董曼,等.喉上神经外支的形态学基础与临床应用进展[J].解剖学杂志,2019,42(2)：187-190.

[2]Sung ES,Chang JH,Kim J,et al. Is cricothyroid muscle twitch predictive of the integrity of the EBSLN in Thyroid Surgery?[J].Laryngoscope,2018,128(11):2654-2661.

[3]Deniwar A,Kandil E,Ｒandolph G．Electrophysiological neural monitoring of the laryngeal nerves in thyroid surgery: review of the current literature［J］．Gland Surg,2015,4( 5) : 368-375．

[4]Cernea CR, Brandao LG, Hojaij FC, et al. How to minimize complications in thyroid surgery [J] Auris Nasus Larynx, 2010, 37(1):1-5.