剖宫产术中羊水栓塞伴呼吸心脏骤停1例

剖宫产术中羊水栓塞伴呼吸心脏骤停 1例

陈葆芳

衡水市中医医院妇产科，河北衡水， 053000

关键词：羊水栓塞；孕妇；剖宫产。

1临床资料

患者赵某某，女，26岁，住院号：41810，主因孕足月第二胎不规律腹痛5小时，未见红，未破水于2019-11-19 08：29入院。现病史：平素月经规律，末次月经：2018年11月17日，预产期：2019年08月24日。停经30天自测尿妊娠试验(+)，停经40天行B超检查基本符合孕周,停经40多天出现恶心、择食等早反应，持续至孕3个多月后自行消失。孕早期无阴道流血及保胎史，无“流感”“风疹”病史，无毒物、放射线接触史，孕16“周时于衡水市桃城区妇幼保建院行唐氏筛查结果提示低风脸。孕5个多月时于冯氏耳鼻喉彩专科门诊行四维检查结果未见异常。孕期未行糖耐量检查，孕期多次查空腹血糖均正常。孕中晚期无头痛、头晕、视物不清病史。既往体健，孕2产1，于2014年5月剖娩一足月男婴，健在。无产后发热及产后出血史。入院后查体：T：36.4℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：116/72mmHg，体重：62kg，身高：155cm，心肺听诊未闻及异常，腹隆如孕足月大小，下腹正中可见一纵形手术瘢痕，肝脾未触及，产科检查：宫高32ｃｍ，腹围94ｃｍ，估计胎儿体重约3000g，宫缩不规律，胎心140次／分，头位，胎膜未破。血常规：血红蛋白96g/L，血小板：202×10⁹/L，余无异常。D二聚体：1.03ug/mL。尿常规、肝功、肾功、凝血四项、院感八项均无异常，D二聚体：1.03ug/mL。产科超声（2019-08-17）：宫内孕，单活胎，头位，胎儿双顶径：9.3cm ，头围32.6cm ，股骨长7.0cm，胎盘成熟度II-级，羊水池深4.3cm。胎心监护：NST反应性,评分9分。入院诊断：1、宫内孕39⁺²周第二胎L0A先兆临产；2、瘢痕子宫；3、妊娠合并轻度贫血。

患者于2019-08-19 11：25入手术室在连续硬膜外麻醉下行子宮下段剖宫产术，术中见：子宮如孕足月大小、下段形成可，双附件未触及异常，术中破膜，见羊水清亮，量约800mL，于12:09以L0A娩一足月男要，外观无畸形，清理呼吸道，断脐交台下称重3150g，新生儿阿氏评分1分钟9分（皮肤颜色扣1分），5分神评分10分，宫壁注射缩宫素20单位、胎盘、胎膜娩出完整，2块纱布清理宫腔干净，见子宫收缩好，1号可吸收连续合子宮肌层，患者诉胸闷，立即瞩麻醉师给予地塞米松20mg静脉注射，同时快速缝合子宫，患者突然呻吟一声后，随之呼之不应，呼吸、心率消失，心电监护显示心电图呈直线，此时子宫连续缝合已完毕，术者立即给子胸外心脏按压，同时麻醉医师给予气管插管辅助呼吸，阿托品0.5mg、肾上腺素1mg静脉注射，立即电话呼叫妇产科李主任、刘副主任速来手术室，刘副主任上台协助手术，罂粟碱30mg静脉注射，继给予罂粟碱30mg入0.9%氯化钠250mL静滴，约2分钟后患者仍无自主呼吸，心电监护显示室颤波，遂立即捶击患者左胸廓心脏位置（手术室内无除颤仪），约1分钟后患者恢复自主呼吸，心电监护显示心率120次/分。术中急查血细胞分析：白细腕数：7.97×10⁹/L，血红蛋白：97.00g/L。血小板：163×10⁹/L凝血原时间：10.200Sec，国际标准化比值：0.86，活化部分凝血酶时间：28.33Sec，凝血酶时间：14.38Sec，纤维蛋白原：3.4g/L，D二聚体：1.41ug/mL，血气分析：氧分压227.00mmHg，氧离子浓度110.00mmoI/L，氧饱和度99.8%，抢救历时3分钟，此时子宫已褥式缝合完毕，查创面无渗血。查双侧附件及子宫外观未见导常。清理盆腔，清点器械、纱布无误，常规关腹。清理阴道积血量约100mL，术中出血约200mL，术中输液1500ml，留置尿管，术中共引流出淡红色尿液约250mL，术中向患者家属交待病情，患者家属表示理解，术后安送病房。测呼吸:20次/分，心律：123次/分，血压149/90mmHg，术中补充诊断：羊水栓塞。患者及家属要求转院。遂于14:25由哈院120转接哈院ICU。转院时查腹部切口辅料少量粉红色渗血，后电话随访，患者于哈院ICU住院1日后转妇产科病房，术后8日腹部切口拆线出院，于产后42天来我院复查彩超示子宫附件无异常，血常规，血红蛋白109g/L。

2讨论

羊水栓塞（AFE）是由于羊水进入母体血液循环，而引起的肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。以起病急骤、病情凶险、难以预测、病死率高为临床特点，是极其严重的分娩并发症。发病率（1.9-7.7）/10万，死亡率19%-86%^[1]。羊水栓塞是发病率低，但却极其凶险的产科并发症，病死率特别高，其发病机制尚未完全明了，可能与产妇高龄、经产妇、宫缩过强、剖宫产，产妇本身易敏体质有关，就本例患者而言，没有直接的证据证实为羊水栓塞，但患者典型的临床表现：胎盘、胎膜娩出后突感胸闷，随后呻吟一声后随之呼之不应，呼吸、心率消失，心电监护显示心电图呈直线，实验室检查提示血小板下降，Ｄ－二聚体升高，留置尿管，术中共引流出淡红色尿液约250mL，转院时查腹部切口辅料少量粉红色渗血，因此羊水栓塞诊断成立。羊水栓塞的诊断是临床诊断，母体血涂片或器官病理检查找到羊水有形成分不是诊断羊水栓塞的必需依据，即使找到羊水有形成分，如果临床表现不支持，也不能诊断羊水栓塞；如果临床表现支持羊水栓塞的诊断，即使没有找到羊水有形成分，也应该诊断羊水栓塞

^［1］。羊水栓塞作为产科严重的并发症，一旦发生，极其凶险，所以只要疑似羊水栓塞即刻开始抢救，争分夺秒，多学科协作参与提高抢救成功率，多数羊水栓塞患者主要死于急性肺动脉高压及右心衰竭后所致的呼吸循环衰竭和难以控制的凝血功能障碍，故在抢救过程中应针对关键问题，各种手段尽快和同时进行，本例患者的整个抢救过程非常迅速、紧密、高效，在患者诉胸闷疑似症状时立即给予糖皮质激素抗过敏，为后期的抢救成功保证了必要的先决条件，当患者出现胸闷、气急、呛咳、寒战、呼吸困难、烦躁，不明原因的血压、氧饱和度下降、大量产后出血等症状时，应考虑鉴别诊断AFE，并密切观察患者病情变化。重视前驱症状，由于AFE是基于患者症状表现的临床诊断，对于AFE的早期识别极其重要，很大程度的影响其预后^［2］。

在患者出现呼吸、心跳骤停后即刻进行抢救，分秒必争的进行胸外心脏按压、气管插管保持呼吸道通畅，解除肺动脉高压，同时呼叫上级医师协助抢救及手术，心脏骤停CA 发作突然，约10 s 左右即可出现意识丧失，黄金救援时间为4～6 分钟。不论什么原因导致的心脏骤停都需要即刻进行高质量的胸外按压恢复循环，气管插管改善缺氧。CA患者往往预后不良，通常与孕产妇死亡及永久性的神经系统损害相关，因此，早期高质量的心肺复苏和高级心脏生命支持尤为重要。产科医生在诊断CA的第一时间需要立即开始救治（自救），同时立即呼叫麻醉科等相关科室，迅速组成有效的抢救团队^［3］。

中午12点后正是下班时间，人手少，当时能够在极短的时间内快速、高效的组织抢救真的不容易，这也归功于我们的妇产科团队平时紧绷的对妇产科这个高风险领域的认知，手术室尚有手术病人，妇产科主任及副主任均未下班，同时也和我们对产科危急重患者抢救工作的训练有素有关，所有这些的综合才能够在较短时间内（仅历时仅3分钟）使患者呼吸、心跳恢复，且母婴结局良好：未发生DIC，未切除子宫，未出现神经系统损害表现等。不能否认频繁地训练产科医师个人在急救方面的能力非常重要，近期越来越多的专家认为开展产科急诊的模拟培训已非常重要。它涉及到参与产科急救的多个科室包括护理的多专业团队的培训，模拟紧急训练不会对真正的患者造成任何伤害。已有的文献表明 团队的模拟训练可明显改进产科急症的抢救管理^［4］。所以，对于产科危重症的快速反应和团队高效配合是可以取得抢救成功率的关键。

3 思考

如此典型的羊水栓塞病人实属罕见，本例患者虽抢救成功，但我医院作为一个刚刚创建成功的三级甲等中医院，自身还存在诸多不足，比如ICU科尚在建设中，对羊水栓塞这样凶险的病证，尚缺乏充足的救治经验，使得患者不得不转院治疗，而羊水栓塞一旦发生，尽早全面多学科联合治疗，对改善羊水栓塞的预后，降低病死率至关重要。再有，对于已经先兆临产或临产的孕妇，在实施剖宫产手术过程中，破膜时亦应特别注意选择在宫缩间歇期进行，或可降低羊水栓塞的发生。

参考文献

[1] （谢幸 妇产科学第9版 ）

[1] （谢幸 妇产科学第9版 ）

[2]吕鑫,林建华. 羊水栓塞临床表现及早期识别[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2019,07:739-742.

[3]孙伟杰,杨慧霞. 孕产妇羊水栓塞诊断与处理面临的挑战[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2019,07:731-7

［4］ Merién AE，Van DVJ，Mol BW，et al.Multidisciplinary teamtraining in a simulation setting for acute obstetric emergencies：a systematic review［J］.Obstet Gynecol，2010，115（5）：1021.

作者简介：陈葆芳（1972.11-），女，汉族，本科，籍贯：河北衡水，妇产科主治医师，研究方向：妇产科中应用中医技术方面。