论团体训练在康复治疗中的作用 -- 张大炯主任临床经验总结

论团体训练在康复治疗中的作用 -- 张大炯主任临床经验总结

金鑫

马鞍山市中医院 安徽马鞍山市 243000

摘要：我院康复科专家张大炯主任认为，团体训练是一种为了某些共同目的，将具有相同功能水平的，或接受相近治疗内容的多名患者集中起来进行治疗的一种康复治疗方法。治疗师可以通过选择不同训练内容，运用协调控制训练与抗阻训练相结合的运动方式训练患者的运动功能，从而提高患者运动控制能力、平衡能力等。本文将从团体作业运动训练、中医养生功法团体训练、吞咽障碍团体操训练、核心肌群运动控制团体训练等4项目前张大炯主任主导的团体训练在康复治疗中的作用进行简要阐述。

关键词：团体训练；运动功能；应用效果；展望

团体训练是一种为了某些共同目的，将成员集中起来进行治疗的方法，既往多应用于心理疾病，近年逐渐开始用于器质性疾病的后期康复治疗。传统一对一的康复治疗方式凸显了现如今治疗师资源严重不足的问题，也导致患者浪费大量时间在等待中，因此我们需要一种“全新的”、“高效的”方法，来吸引住院和居家患者更积极的参与体能训练，提高其运动能力。张大炯主任指出通过采用团体训练，不仅可增加治疗人数，节省治疗时间与人力，而且减轻了患者的经济负担，具有良好的经济和社会效益。在日常的康复治疗基础上，部分患者同时积极开展团体训练，有助于患者提高疾病知晓率，改善肢体功能、提高日常生活能力，改善焦虑、抑郁情绪。增强患者主观能动性与依从性，改善患者康复的效果，是一种经济、方便、有效的康复训练措施。

1 团体训练

团体训练（Group Training）源于20世纪中期，是目前在国外广泛应用的一种康复手段，已成功应用于患者的体能、PT、OT、ST训练中。不同于传统的一对一康复模式，以往的康复治疗过程中，面对功能障碍和生活方式改变的打击，“枯燥的”、“痛苦的”、需要医生“鞭策的”、“独自一人的”康复训练对于那些本来就缺乏运动意愿的患者而言是一项“极不情愿的”事情。但是体能运动对于患者的重要性又使得其成为医生和患者不能逃避的内容。而团体训练则是通过结合一些常用的疗法或设备，治疗师在同一时段内为4-10名同病种或功能水平相近的患者组开展治疗。患者则必须跟从治疗师的指导，主动参与训练。而治疗师的主要任务也变为鼓励患者、控制训练的强度与节律以及提醒患者改正不正确的姿势动作。有研究表明团体训练的应用短期内能给患者心理支持，帮助患者树立信心，改善焦虑、抑郁症状，使康复治疗后日常生活能力恢复的效果得到提高，尤其在修饰、进食、穿衣方面表现明显。患者的自信心、参与运动的意愿以及社会支持对于患者的运动行为起着重要的决定性作用。

张主任指出：“在国外团体训练已经被证明是一种非常有效的康复治疗方法，早在2010年美国联邦医保报销政策已经将团体训练列入其中，并认为“团体训练应该成为住院患者1对1康复治疗服务之外的标准治疗内容”，并将团体训练定义为：为具有相同功能水平的，或接受相近治疗内容的多名患者同时提供治疗的一种康复治疗方法”。团体治疗相对传统的一对一治疗能够提供患者新的学习技能的方式并在一定程度上提高治疗师的工作效率。

2.团体训练的模式

2.1团体作业运动训练

团体作业运动训练是以日常生活能力（ADL）活动训练为核心内容，重点是重复性的目标导向和任务导向的练习。患者在作业治疗师的指导下通过在团体训练中以正确的运动模式主动参与完成以目标为导向的大量重复的任务导向性活动，能够影响中枢神经系统的适应性，使神经功能细胞向病灶部位定向迁移，最终形成新的神经网络，从而更好地促进大脑的可塑性及功能重组，可以有效地提高偏瘫患者上肢的运动控制能力，克服偏瘫上肢的习得性废用。ADL活动训练主要方式包括：①偏瘫体操训练，该训练可以保持关节活动范围，以预防肩痛、肩关节半脱位及肩手综合症为目标，提高偏瘫患者上肢的肢体运动、感觉功能；其动作简单易学，不受场地限制，病人随时随地可以进行自我练习，这不仅丰富了康复训练内容，调动患者康复训练的积极性，也让患者更加主动的参与进来；②穿脱衣服训练日常生活穿衣训练是ADL活动训练中非常重要的内容之一，功能障碍患者要重新生活就必须从最简单的、最基本的日常生活活动开始。其目的在于建立患者自我康复意识，充分发挥其主观能动性，提高其信心，重新建立独立生活的自信；重新学习或维持其基本的日常生活活动，调动并挖掘其自身潜力，使其达到生活自理，降低对他人的生活依赖程度；以适应日后回归家庭、重返社会的需要；③手工作业训练，内容主要包括使用患手开关门、开关灯、拧毛巾、叠被子、使用餐具进食、使用遥控器等。既锻炼了患者的手眼协调、手工能训练等，为枯燥的训练增加了趣味性，也丰富了康复训练内容，极大的提高了病人康复的积极性。

以正确的方式重复使用患手参与ADL活动，强化患者形成使用患手参与ADL活动的习惯，使从团体治疗中获得的功能进步转化为日常活动技能，从而提高手的实用性。有研究表明作业治疗以目标导向式重复性运动训练可积极促进偏瘫上肢运动功能的恢复。Mehdizadeh等的研究也证实了基于任务导向活动的团体作业治疗对于改变慢性期卒中患者ADL表现能力及参与满意度的积极疗效。

2.2中医养生功法团体训练

中医养生功法是中医疗法中极具特色的运动方法，要求“调身”“调息”“调心”，强调动作、呼吸、意念融为一体，已经广泛运用到中风患者的康复治疗中。 如太极平衡法能够改善中风后偏瘫患者的下肢功能和日常生活活动能力；有学者研究得出巢元方导引法配合常规康复技术对脑卒中患者运动功能有积极的改善效果；有学者进行了健身气功易筋经锻炼对改善脑卒中偏瘫患者运动功能的研究；也有学者从理论层面探讨了巢元方导引法在中风偏瘫中的具体应用。

张大炯主任指出将中医养生功法引入肢体偏瘫团体训练中，运用五禽戏、八段锦等中医养生功法，则能通过有氧运动明显改善中风后遗症的运动功能和生活质量。中医养生功法团体训练是以稳定性为重点训练内容，吸收中医的整体观念，将形气神相结合，从而对神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统及运动器官都有一定的调节功能。通过对五禽戏、八段锦修改编排，将一些对患者易造成威胁的动作进行重新编排。通过团体训练模式，在治疗师的带领下按照改良的五禽戏、八段锦先由单个动作开始练习，循序渐进，逐渐增加难度及练习的时间长度，直至患者们可熟练掌握五禽戏、八段锦等相关动作，最大限度完成标准姿势，从而促进肢体功能康复。有学者运用运动生物力学学科知识，采用实验测试法，配合肌电测试系统对受试者进行实验，实验结果表明，时常选择五禽戏锻炼能改善患者的异常步态和行走姿势，防止肌肉萎缩，提高关节稳定性和下肢平衡性。张主任指出运用八段锦联合常规平衡训练能明显改善脑卒中患者平衡功能,其效果优于单纯常规平衡训练。而坚持练习五禽戏、八段锦等中医养生功法团体训练可以强身能体、防病祛病、延缓衰老进程，从而可以有效预防或调治亚健康状态。

2.3吞咽障碍团体操训练

吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地将食物由口运送至胃，导致机体缺乏足够营养和水分。吞咽障碍是脑卒中后的常见并发症，发生率为19%-81%。脑卒中后吞咽障碍可造成误吸、脱水、营养不良、气道阻塞甚至窒息死亡等严重并发症，直接影响患者的预后和生命安全。常用的治疗方法有吞咽训练、神经肌肉电刺激（NMES）治疗。吞咽障碍团体操训练就是通过团体治疗师的引导下，提供患者与他人接触交流的平台，团体成员间形成亲近、合作、相互帮助、相互支持、相互学习的关系和氛围，从而调整和改善自身的认知和行为，提高社会功能，有预防和延缓面部和颈部皮肤和肌肉萎缩松弛、丧失弹性的作用 。此外，吞咽障碍康复体操还可锻炼面部肌肉，丰富面部表情。

吞咽障碍团体操训练的训练内容主要包括有：颈部转动训练、口颌及唇颊运动训练、舌肌、咽肌运动训练，另外还有逆腹式呼吸及颈肩部肌肉控制训练等。通过上述吞咽障碍团体操训练可以锻炼咽部和食管的肌肉，增强肌肉收缩和松弛的力度，改善其同步协调性，纠正其功能的紊乱。通过与咽部和食管邻近的面部、颈部、肩部、胸部、横膈、腹部等器官和肌肉的运动锻炼, 可以改善咽部及食管血液循环，调节食管肌肉的紧张度，促进食管的正常蠕动和正常腔内压力的恢复。有研究指出通过身体姿态和体位的变化,可使滞留在咽和食管的食物得以排空并能清除向上反流的胃液。通过对咽和食管多方向的牵拉和旋转，改善咽、食管神经功能的协调。

2.4核心肌群运动控制团体训练

核心肌群运动控制团体训练主要通过平衡功能训练以及核心稳定训练为主要方式来开展，目的是为了通过团体训练的模式强化患者的核心肌群控制能力以改善坐、立位平衡，最终达到辅助步行或独立步行能力，以提高日常生活能力，促进患者疾病康复。

2.4.1平衡功能的训练：(1)仰卧位桥式运动训练；(2)前臂支撑下俯卧位训练；(3) 肘膝跪位训练：主要适合截瘫患者，也适用于运动失调症和帕金森综合征等具有运动功能障碍的患者；(4)双膝跪位和半跪位训练：主要适合于截瘫患者，其中分静态平衡训练、他动态平衡训练和自动态平衡训练；(5)坐位训练：包括长坐位平衡训练和端坐位平衡训练；(6)站立位训练：进行站立位的平衡训练，都是为步行做好准备，并最终达到步行的目的。

2.4.2 核心稳定训练:(1)上肢训练配合呼吸训练（用力时呼气，放松时吸气，呼时经口，吸时经鼻，细呼深吸）目的是通气改善，运动有节奏，避免运动时憋气血压升高。（2）坐站转移训练，双足分开，与肩同宽，双足踩实地面，足尖不超过膝关节，双膝屈曲不超过90°，便于重心前移发力，站立位上保持平衡，保持10s以上。标准姿势10次训练。（3）围绕正对自己方向的凳子行转移训练，提高动态平衡能力及躯干控制能力。

3.团体训练应用效果及展望

3.1 应用效果

目前我国慢性病总人口高达2亿，其中需要提供康复服务的超过1000万人，有研究指出预测到2030年，由于老龄化叠加作用，我国慢病患者患病率将高达65.7%，其中近80%需要康复治疗。社会上巨大康复需求的对立面是从事康复专业的人才短缺，有资料统计世界各国康复治疗师数与人口的比值平均为70/10万，我国只有0.4/10万，目前我国康复技术人员缺乏约30余万，人员数量缺口巨大。

基于当下我国医疗资源短缺的大背景，团体训练的治疗方式则更具有实际意义，因其可以在同一时间对同一群体进行治疗，既节省了咨询的时间与人力，又符合经济的原则，因而显现出比个别治疗更大的优越性。团体训练不仅仅在临床康复上有所涉及，在很多行业都有开展，其效果已经得到肯定，不失为一种积极有效的模式。截至2019年6月我科一年共开展近90场次团体训练，共有600多人次的患者参与，通过团体训练为具有相同病程的患者间提供交流的机会，通过交流促进患者间相互支持，减少社交孤独；同时参与团体训练的患者能够得到来自于治疗师及其他患者的良性返回与鼓励，增强康复主动参与程度；患者可以从康复教育与交流中学习到更多的康复知识；有效的团体生活技能训练有利于患者重建某些缺失的日常基本生活能力和人际沟通的方法和技巧；此外更少的治疗师同时为更多的患者提供康复治疗，减少患者的等待时间，提高单位时间工作效率；在训练过程中，数名具有相同功能状况的患者相互间会形成一种良性的“竞争”运动模式，结合家属和治疗师的鼓励，能够更好的克服自身运动康复的惰性，改善情绪。

3.2 展望

通过师承近两年的学习，在张主任身上学到了很多为医者应有的责任与担当，团体训练是张主任从德国学习归国后带来的一种全心的康复治疗模式，同时也融合了当下中西医结合的理念，最大化时间利用率，增加患者有效治疗时间但不增加治疗师负担的康复训练方式，利用先进的设备，将传统的、复杂和费力的被动康复治疗转变为新颖的、简单和省时的主动运动。提高患者参与程度，优化每一次运动动作，增加患者有效治疗时间，提高医院设备和医生单位时间内的工作效率。因此在运动训练中，应用团体训练方式是一种医生和患者均受益的康复治疗方式，对今后康复医学工作的开展，奠定了重要的基础与保障。

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