一例子宫内膜癌根治术后合并头颈静脉 血栓的护理

一例子宫内膜癌根治术后合并头颈静脉 血栓的护理

农惠娇 张静芮

广西医科大学第一附属医院 广西南宁 530021

关键词：子宫内膜癌；广泛全子宫切除术后；深静脉血栓；护理

子宫内膜癌是发生于子宫体内膜层的一组上皮性恶性肿瘤，以内膜腺癌最为多见，是妇科常见的三大恶性肿瘤之一。近年来，随着环境和生活方式的改变，子宫内膜癌的发病率逐年增加，并有年轻化的趋势。目前手术治疗是子宫内膜癌首选的治疗方式，临床上多采用全子宫或广泛全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，生存率大大提高，但是部分患者会产生术后并发症，常见的有出血、感染、尿潴留、淋巴囊肿和静脉血栓栓塞症（VTE）等，这些术后并发症会影响生存质量，延长住院时间，增加住院费用，给患者带来极大的危害。流行病学研究显示，VTE 为肿瘤患者重要的并发症，肿瘤患者发生VTE风险比非肿瘤患者高 4～6倍，住院肿瘤患者 VTE的发生率为5.4％ ^[1]。血栓的病因主要是静脉壁损伤、静脉血流缓慢、异常的血流高凝状态以及其他创伤、烧伤、分娩或严重脱水所致的血液浓缩、血液内成分及数量的改变等。内膜癌根治术后发生VTE受多种综合因素影响，比如年龄、肥胖、高血压、高血脂、恶性肿瘤、手术时长和术¹后卧床时间等有关，因此对恶性肿瘤治疗术后血栓的积极预防和早期治疗至关重要。本文将重点讨论一例子宫内膜癌广泛全子宫切除术后的患者相继并发头颈多处血栓，病情变化快，临床少见，区别于常规护理。该名患者于2019年4月23日在全麻下行经腹广泛全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，术后并发右侧颈内静脉、乙状窦和横窦血栓，经过治疗后顺利出院，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者，女，62岁，已婚，主诉绝经10年余，阴道流血2月余于2019年4月19日入院，此前在当地医院行诊刮术，术后病理提示：（宫腔）低分化子宫内膜腺癌伴癌栓形成，建议往上级医院就诊，遂至我院妇科门诊就诊。我院会诊外院病理：（子宫内膜）小细胞性神经内分泌癌，行妇科B超提示：1、子宫内膜增厚，厚约5mm，回声不均；2、宫颈肌壁低回声区性质待定；3、子宫肌壁低回声区（子宫多发肌瘤可能）。妇科肿瘤标记物1：绝经前罗马指数21.89%升高，余指标均不高，白带常规、STD均未见明显异常。3月20日盆腔磁共振平扫+增强结果：1、宫颈占位：考虑宫颈癌（IIa期）的可能性大；2、子宫多发肌瘤；3、子宫内膜稍增厚，请结合临床。为作进一步治疗入住我科，患者入院后生命体征正常，否认高血压、糖尿病，否认有吸烟嗜酒等不良嗜好，无手术禁忌症，完善术前相关检查，于4月23日在全麻下行经腹广泛全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，过程顺利。术后患者生命体征正常，留置颈部深静脉导管、尿管、腹腔引流管和腹壁负压引流管，予心电监测、抗炎、止血和补液支持治疗。4月29日查颈静脉超声提示：右侧颈内静脉血栓形成（完全栓塞），请血管外科会诊，建议联系麻醉科在监护下缓慢直接拔除置管，于次日拔除颈静脉置管，患者病情平稳，无不适主诉。5月1日患者诉头痛不适，呈跳痛，由右颞部逐渐向左额部扩散，无头晕、恶心、呕吐等不适，查头颅CT提示：右侧乙状窦、横窦血栓。急查血气分析提示：氧分压偏低（pO2 68.9mmHg，pCO2 35.1mmHg），不排除肺栓塞可能，遵医嘱下书面病危，请神经内科、血管外科与呼吸内科等多学科会诊，予抗凝和抗感染药物治疗，继续心电监护及指脉氧监测，持续中心吸氧，密切关注患者生命体征及头痛、呼吸等情况，嘱陪人一名。

1.2 方法

1.2.1 心理护理 患者入院后对手术治疗较为迫切，渴望手术成功，然而术后带来的并发症使病情变得复杂加重，面对突如其来的打击患者内心痛苦却无可奈何。发生这种情况作为责任护士，我们要及时对患者进行心理干预，因为术后的并发症会给患者带来一系列不良情绪反应，如焦虑、恐惧、悲观和抑郁等，要积极帮助患者消除这些不良情绪，可以告知患者血栓是恶性肿瘤手术后常见的并发症，积极配合治疗和早期的护理至关重要。医护人员可以在治疗中多关心询问患者感受，鼓励安慰患者，并且日常操作要轻柔，尽量集中护理治疗，避免夜间操作，增加患者休息睡眠时间。可以向患者介绍类似手术并发症成功治愈的案例，增强其战胜疾病的自信心，做好陪护家属的思想指导，若发现患者反常情绪，立即报告医生。

1.2.2 病情观察 常言道“三分治疗，七分护理”，可见患者的术后护理工作至关重要，作为护理人员，我们要学会病情观察，从细微之处发现问题，并解决问题。目前患者已顺利手术，但是术后并发多处血栓，医生予下书面病危，因此治疗期间需要（1）严密监测患者的生命体征，特别是呼吸及脉搏情况，如有胸痛、咯血、呼吸困难等不适，立即报告医生，警惕肺栓塞的发生。（2）颅内静脉窦血栓形成缺乏特异性临床表现，就诊患者主诉多样化，因此重视患者主诉，认真倾听患者有无头痛、恶心、呕吐及呼吸困难现象，观察患者颈静脉置管周围的皮温和颜色有无改变，置管同侧肢体有无肿胀乏力、是否有末梢循环改变等现象，如有异常现象，立即报告医生，及时彩超检查。（3）关注患者异常检验指标，特别是凝血功能的改变，观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮下散在出血点和穿刺部位有无淤血青紫现象等。（4）观察患者腹部伤口敷料有无渗血渗液，有无腹痛及阴道流血，留置管道是否固定妥当，引流液的量和性质是否有异常，以防内出血的发生。（5）患者治疗期间需卧床休息，减少活动量，询问患者大小便情况，如有腹胀，排泄困难，遵医嘱使用缓泻剂，保持大便通畅，以减少血栓脱落的危险。

1.2.3 血栓形成的预防性护理 妇科肿瘤术后血栓的发生受多种因素的影响，早期的预防至关重要。（1）术后一般护理：患者术后回来平卧6h，头偏向一侧，遵医嘱心电监护及指脉氧监测，鼻导管吸氧2L/min，期间严密观察患者病情变化；做好患者生活护理，保持床单位整洁，勤换衣物，做到病房勤通风，防止感染和压疮的发生；如术后无特殊要求，指导患者学会深呼吸和咳嗽，并多饮水，少量多次，以稀释血液降低血液粘稠度；保持大便通畅，多食低脂肪、高纤维食物，教会患者床上排泄，注意保护患者隐私。（2）运用血栓风险评估表，正确评估患者术后血栓形成的危险因素，是预防血栓形成的关键。根据Caprini血栓评估量表该名患者术后24小时的血栓评分为9分，分别包括年龄61-72岁2分、需卧床休息的患者1分、恶性肿瘤（既往或现患）2分、中心静脉置管2分、大手术（大于45分钟）2分，属于极高危，报告值班医生，遵医嘱做好抗凝药物+物理预防，并做好血栓知识的宣教。（3）鼓励患者早期下床活动，指导患者深呼吸和咳嗽，学会做踝泵运动和肢体功能锻炼，并遵医嘱做气压治疗，一天两次，以促进下肢静脉回流，防止下肢深静脉血栓和栓子脱落并发肺栓塞，从而对患者造成生命危险。（5）每日询问患者置管侧肢体和颈部有无酸胀不适，有无胸痛、呼吸困难和恶心呕吐等自觉症状，若出现以上现象，及时报告医生，立即处理。（6）尽早拔除患者的颈静脉置管。据统计，约15%的中心静脉置管（CVC，central venous catheter）病人发生并发症，血栓形成位居第二位，发生率约为2%~26%^[2]。虽然颈静脉置管可以为长期输液，静脉营养支持的患者提供便利，减少患者反复穿刺的痛苦，但是血栓的发生与血管壁损伤有关，因此在条件允许的情况下应尽早拔除颈静脉置管，避免导管留置时间过长。

1.2.4 血栓形成的治疗性护理

1.2.4.1 一般护理 患者确诊右侧颈内静脉血栓后，立即在麻醉科监护下拔除颈静脉置管，过程顺利。横窦乙状窦血栓形成通常与感染因素有关，应尽早针对病原菌使用足量、足够疗程的抗生素并处理原发病灶^[3]。因此患者返回病房后遵医嘱抗凝抗感染治疗，并观察患者穿刺部位敷料有无渗血、渗液，询问有无头晕、恶心呕吐和呼吸困难等自觉症状。指导患者绝对卧床休息，保持心情舒畅，治疗期间做好患者的皮肤和排泄护理，防止压疮的发生。同时注意头部剧烈活动，禁止冷热敷和按摩，避免剧烈运动使栓子脱落引发肺栓塞。护理操作中避免在置管同侧肢体甚至是同个部位反复穿刺，提高护理人员穿刺技术，防止皮下出血硬结的发生。遵医嘱下书面病危，予心电监护，持续中心鼻导管吸氧，并留陪人一名，告知患者及家属目前病情，以及相关风险，可能会出现呼吸衰竭、肺动脉高压、心衰甚至危及生命，做好思想工作，取得患者及家属配合。

1.2.4.2 抗凝药物的使用 患者术后并发右侧颈内静脉和乙状窦、横窦血栓，综合血管外科和神经内科会诊意见，排除抗凝禁忌症后予低分子肝素钙5000IU皮下注射Q12h抗凝治疗5至7天后改为口服抗凝剂利伐沙班三个月，定期复查B超。抗凝治疗期间，应注意并发症的预防和护理。首先（1）出血是抗凝治疗过程中常发生的并发症，因此严格遵嘱用药，做好患者用药期间相关知识的指导。严密观察患者有无出血倾向，穿刺部位有无渗血渗液和皮下出血点，如有牙龈出血、鼻腔出血、皮下瘀斑和大小便颜色改变等情况，立即报告医护人员，做好相应处理。（2）定期复查血常规和凝血酶原时间等指标，特别是用药前后监测血小板计数，对患者各项临床症状的改变仔细观察，如有异常及时报告医生。（3）护理人员做护理操作时，避免在同一部位进行反复穿刺，注射时应避开皮下红肿硬结的部位，轮流注射，有计划地保护注射部位，当进行有创操作时，指导患者按压穿刺部位直至不出血为止。

1.2.4.3 严密观察有无血栓脱落造成相应部位栓塞症状的出现，患者虽已确诊有颈内静脉、乙状窦、横窦血栓，但仍然不排除其他部位的血栓，因为深静脉血栓形成后1至2周容易形成栓子脱落，特别要警惕肺栓塞的发生。予遵医嘱鼻导管吸氧，并监测指脉氧，如果患者有胸痛、咯血和呼吸困难等不适，立即报告医生，做相应处理，如急查血气分析和肺CTPA等。

1.2.5 健康教育 （1）研究显示在确诊的恶性肿瘤患者中，大约60%的患者其血液处于高凝状态^[4]。因此术后并发血栓并不可怕，可控可治，早期的治疗和护理至关重要，积极配合治疗才能尽早康复。（2）研究表明，饮食与血栓密切相关，患者应进食低脂肪、高纤维、易消化的食物，可以少量多餐，鼓励患者进食番茄、芹菜、黑木耳等富含维生素的蔬菜及水果，同时多饮水保持大便通畅。（3）鼓励患者运动，医务人员在患者住院期间教会其正确的肢体功能锻炼和踝泵训练，利于患者的病情恢复。（4）遵医嘱正确使用抗凝药物，告知抗凝药物的用法和禁忌症，治疗期间定期复查血常规和凝血功能，根据检验结果指导用药，不可擅自停药、减量，并且学会观察出血倾向，如牙龈和鼻腔出血、皮下散在出血点和瘀斑等，如有以上症状，及时就诊。（5）告知患者术后复查的重要性，坚持定期复查，术后3年内每3个月复查1次，3-5年内每6个月复查1次，第6年开始每年复查1次，如有异常情况，及时就诊。（6）保持良好乐观的心态，正确看待疾病，家属多予陪伴，关心理解患者。

2 结 果

该名患者在术后伤口恢复良好，血栓得以控制，无全身与局部出血的发生，也无其他血栓脱落现象，患者顺利出院，考虑术后放疗。

3 讨 论

妇科肿瘤患者大手术术后易发生病情变化，术后并发症的发生受多种因素的影响，其中血栓是常见的术后并发症之一，严重者可危及生命。该名患者术后并发头颈多处血栓，病情危重变化快，加之年龄大，心理脆弱，手术期待值高，容易产生悲观情绪，因此治疗期间重视患者心理护理，加强人文关怀，提高医务人员技术水平，实施个性化护理，同时强调多学科共同协作，对血栓进行有计划地诊疗，医护患共同合作，加强健康宣教，促进患者康复。总而言之，术后血栓的发生并不可怕，最重要的是正确看待术后并发症，初期采取积极预防和早期治疗至关重要，做好患者术前、术后血栓风险评估，对血栓高危患者加强警惕，严格病情观察和护理，遵医嘱用药，同时进行血栓知识的健康宣教，提高患者对血栓的风险意识，才能促进患者康复，提高治愈率和患者满意度，做到真正的优质护理。

参考文献

1

1[1] Khorana AA，Francis CW，Culakova E，et a1．Thrombeombolism in hospitalized neutmpenia cancer patients[J]．J Clin Oncol, 2006，24(3)：484—490．

2[2] Merrer JD, Jonghe B, Colliot F,et al.Complications of femoral and subclavian venous cathet erization in critically ill patients:A randomized controlled trial [J].JAMA,2001,286:700-707.

3[3] 胡文立，杨磊。横窦乙状窦血栓形成的诊断与处理。中国实用内科杂志，2007，27（21）：1659

4[4] 陈曦，欧阳学农，陈樟树。癌症合并血栓形成研究概况。国外医学杂志肿瘤分册，1997,24（2）:108