大数据下医院医保管理模式的现状与改进策略

大数据下医院医保管理模式的现状与改进策略

汪曼琳

山东中医药大学第二附属医院 山东 济南 250000

摘要：信息化时代下各行业所产生的数据都开始向着大量、复杂的方向发展。医院方面的数据量大，且数据类型复杂，如果无法对所形成的数据采取妥善处理措施，势必会对之后工作的顺利开展产生严重影响。而充分应用大数据技术，可以有效协助医疗保险管理工作的顺利开展，并提供更为先进的数据管理工具及服务平台，更为规范和完善的开展医疗保险管理工作，切实提高相关的管理水平。鉴于此，本文对大数据下医院医保管理模式的现状与改进策略进行分析，以供参考。

关键词：大数据；医保管理；现状；措施；问题；智能辅助

引言

医院合理应用大数据对医保工作进行管理，能够清楚了解到医保运行中所有数据的动态，因此，医院必须积极引进大数据，并根据目前医院医保资金的管理情况，开发新的医保系统，完善医保工作，合理应用大数据分析和处理医保工作，进而使医保工作高效进行。同时，合理应用大数据，还能够提供众多服务，如：查询数据、分析数据、评价数据等，促使医保工作持续、稳定和健康的发展。

1什么是大数据

大数据区别于数年前的海量数据,大数据指的是能够进行存储、采集、分析处理且工作能力高于传统数据库的信息。大数据的基本特征包括多样性、价值性、大量性以及时效性。随着大数据分析在医疗健康领域应用的逐渐深入,其优良的价值会愈发显现。大数据分析的应用逐渐改变了人们的生活以及工作方式,目前在医疗健康领域的应用主要集中在医院服务平台、患者医疗数据等方面。

2医院医保管理工作开展的具体情况

伴随着我们国家医疗卫生事业的不断深化改革，原有的医保管理制度也在不断的修缮，特别是大数据技术的发展，在医院的医保管理工作当中，大数据技术的应用也使得医院管理更加细化。运用先进的技术来对于医院的医保管理工作进行深化改革，提高自身的工作效率，推动我国医疗卫生事业改革的进一步深化发展。针对我们国家大多数的医院来说，因为受到自身水平的限制以及落后医疗设备的影响，导致在大数据应用的过程当中出现许多的问题，特别是医院的技术开发引发严重不足，导致先进技术无法在医院医保管理工作当中全面的实施，无法发挥自身的最大作用。医院的管理人员也需要高度关注医疗技术以及先进的医疗设施，却不够关注医院的医保管理工作，会导致医院的相关部门在工作当中出现消极的情况，无法保证医保管理工作的质量以及工作效率。因此，在实际的工作中出现一些粗放的医保管理方法，过度地依赖于人工的方式进行医保管理工作，也将会导致出现医保管理风险问题，医保管理工作水平难以提升。

3当前医院医保管理方面所存在的问题

3.1频繁出现医疗服务违规的情况

出现医疗保险待遇支出快速增加的情况，主要分为正常因素和不合理因素。正常因素方面：因为惠民政策、人口老龄化、医疗技术进步以及医疗成本上升等相关部分；不合理因素：主要有大处方、大检查和假发票等方面[2]。相关调查数据表明，存在部分医疗服务机构和个人采取虚假就医、分解住院以及虚假异地发票等方式来套取医疗保险基金的情况[3]。由于医疗保险基金的支出规模巨大，如果采取抽查、人工或固定规则审核等传统的医疗保险监管方式进行审核，势必无法完全应对日渐复杂的医疗保险基金使用场景，无法有效识别日渐隐蔽的各种医疗保险违规现象。

3.2医保支付风险的急剧增加

临床中的化验、检查、治疗和用药超出了实际治疗、诊断的需求被称为过度医疗。这不仅会加大患者的经济压力，也是严重浪费临床医疗资源的恶劣行为。会致使医保资金的大量流失，也干扰了医院医保的管理工作[6]。

3.3医院决策方式的滞后

居民医疗意识的增强，医院规模的扩大都推动着医院对管理模式和决策方式的改变。但部分医院仍沿用传统的决策模式，即管理人员凭借自身过往经验来决策日常工作，显然已不能满足对日益增加的数据和患者数量的管理，进而导致医院发展受阻。

4在医院医保管理工作当中进行大数据技术的研究分析

4.1需要树立正确的参保医保管理意识

经过相应的研究可以看出，我们国家很多城市的医保参保率往往都非常高，并且医保的医疗保障比率也在提高。在我国的许多医院也会出现异地就医者来进行诊治，在这种状况之下，医院当中所占据的医保患者比例也就相对较多，其中，医院中主要的经济收入来源于医保，对于医院的整体发展来说，造成了非常大的影响。针对医院来说，需要及时地处理不同地区、不同待遇的医保，同时还需要在现有的医保政策之下，做好医保管理工作。运用这种形式可以提高医保的工作质量。

4.2完善信息系统并加强监管措施

医疗保险管理过程中，信息系统的作用越来越重要，所以需要合理利用信息技术措施，健全医疗保险管理体制。例如可以基于当前的医院信息系统，开发诸如医疗审批、疾病控制、出院医疗费用自动检测的软件，通过应用此类软件能够显著提升医生诊疗过程的便捷性，显著提升医疗保险的管理效率，促进医疗保险监管工作的顺利开展[8]。医保管理工作本身具有较强的政策性，并直接与医院和医院的相关管理机构等多个部门及环节存在密切联系。当前医院负责从事医疗保险工作的人员普遍信息化水平较低，在日常管理工作中，医保管理人员必须要能够及时反思，并努力创新工作方法，及时的发现可能存在的问题，落实相关的管理措施，切实提高医院的医保管理水平，促进医院的健康、稳定发展[9]。

4.3需要统一思想，不断提高认识

对病种分析的结算进行分析，也是一种全新的医保费用核算方式，具体结算方式落实的结果将影响医院的日常发展，并且需要医院不同部门以及广大职工的参与，也需进一步加强对病种分析的结算的认知，形成一体化的局面。

4.4加强事中监控，推进在线全程跟踪

构建医院药品的目录库、诊疗项目库、医用材料库、医用设备库、医保服务医师库、疾病诊断代码库、定点机构基础信息库和审核与监控规则库等基础数据库，将标准和规范的采集相关信息，做到实时在线监控的基础数据指引体系。对区域内的“两定”机构需要实施全面监控，实时观察医保服务。医师服务、参保人就医购药和医保经办机构履职行为的监管。在医保大数据下，可以发掘出那些离群数据，可以找出医保经办和医疗服务出现的矛盾问题，可以更好地完善医保经办机构审核，预警制度、完善决策。

结束语

随着经济发展的不断前行，生产力的持续发展，国家也加大了对社会保障和医保方面投入，逐步实现全民医保，这在一定程度上导致了医疗机构的医保患者增加，但有限的医保基金和患者高要求的医保消费之间的矛盾也日益显现出来，加上部分医疗机构中某些医务人员为了创收，增加经济效益，套用医保基金，过度诊疗，直接加大了医院医保管理工作的难度。当下大数据时代已悄然融入各个行业，相关部门和人员也逐渐重视对医院医保的合理化管理。凭借着计算机技术的成熟和发展，大数据的分析技术也已在各个领域中呈现出良好的发展态势，大数据技术在临床的医保管理工作中占有重要地位[3]。

参考文献

[1]徐付敏.大数据分析在医院医保管理中的应用[J].电子技术与软件工程,2019(01):149-150.

[2]孙延.大数据分析在医院医保管理中的应用探讨[J].当代医学,2019,25(33):123-125.

[3]白生蕾.大数据分析在医院医保管理中的应用研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(38):185-186.

[4]马亮.大数据分析在医院医保管理中的应用研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,18(89):202+221.

[5]夏新,刘博,王珏,陈潇雨,朱建成.大数据分析在医院医保管理中的应用研究[J].中国数字医学,2019,12(01):9-11.