手部皮肤逆行撕脱伤治疗中显微外科技术的应用及对术后皮肤存活率的影响研究

手部皮肤逆行撕脱伤治疗中显微外科技术的应用及对术后皮肤存活率的影响研究

王岩，刘会仁，张艳茂，于占勇，孙晓东

唐山市第二医院 手三科 河北 唐山 063000

摘要：目的 探讨显微外科技术治疗手部皮肤逆行撕脱伤的临床疗效及对术后皮肤存活率的临床影响。方法 本次纳入对象为2018年5月~2019年5月收治的手部皮肤逆行撕脱伤患者72例，数字随机法分成两组，各36例，其中对照组采取皮瓣游离再回植术，观察组采取显微外科技术，比较两组临床疗效及术后皮肤存活率。结果 观察组总有效率为100.0%，比对照组80.0%明显更高，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组皮肤总存活率为91.7%，比对照组61.1%明显更高，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 显微外科技术治疗手部皮肤逆行撕脱伤临床疗效优良，可提高术后皮肤存活率，改善手部功能，值得推广。

关键词：手部皮肤逆行撕脱伤；显微外科技术；应用；术后皮肤存活率；影响

在手外伤中比较常见的类型为手部皮肤逆行撕脱伤，有较大的受伤面积，手指与手掌的肌腱组织、动静脉及神经均遭受损伤且程度不一，需手术治疗以修复与改善，但手术治疗对技术要求较高，不仅要确保手术功能得以良好恢复，创面愈合情况良好，还要对皮肤外观予以维护，故而一定要合理选择手术方法^[1]。手部皮肤逆行撕脱伤中显微外科修复术与皮瓣游离再回植术均为常用术式，但疗效存在一定差异，且因人体手部浅静脉较为纤细，传统回植手术或原位直接缝合术可能会导致皮肤坏死、肿胀等，而显微外科技术修复精细度高，可将治愈率明显提升，故而疗效优良。现纳入2018年5月~2019年5月收治的手部皮肤逆行撕脱伤患者72例，详述显微外科技术的应用效果及对术后皮肤存活率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次纳入对象为2018年5月~2019年5月收治的手部皮肤逆行撕脱伤患者72例，皮肤撕脱层次背侧于指伸肌腱腱膜浅层，掌侧于掌腱膜浅层，部分患者出现掌指骨折、手指血供障碍等并发症。采用数字随机法分成两组，各36例。对照组中男性23例，女性为13例，年龄为18~53岁，平均年龄为（29.4±6.3）岁；致伤原因：7例机器伤，26例为电动轧面机致伤，3例车祸挤轧撕脱伤。观察组中男性25例，女性为11例，年龄为19~52岁，平均年龄为（28.8±5.7）岁；致伤原因：8例机器伤，25例为电动轧面机致伤，3例车祸挤轧撕脱伤。两组患者性别、年龄及致伤原因等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 一般方法

观察组采取显微外科技术以修复手部皮肤逆行撕脱伤，麻醉方式为臂丛阻滞麻醉，将上肢抬高并经驱血处理，40kPa气囊止血带在上臂中段放置。对手部创面予以观察，了解有无渗血现象，冲洗创面使用生理盐水与过氧化氢溶液，并剪除坏死组织。再开展清创处理，于显微镜下对患者手部组织伤情予以细致观察，如神经、掌浅弓及指动脉等损伤状况和撕脱断裂的血管情况。将撕脱断裂的血管断端找出并修剪以备用。将止血带松开，冲洗创面，碘伏行湿敷处理，此时清创便完成。期间要对撕裂皮瓣近远端血供及渗血状况予以观察，清创后依次修复肌腱、指动脉及神经等并重建远端指体血供。期间要先复位固定处理骨折患者。缝合期间要尽量吻合撕脱皮肤与皮瓣缘浅静脉，若有必要可开展血管移植治疗。依据皮瓣渗血状况决定是否要保留脂肪或将皮下脂肪组织剪除。将无血液运行的皮瓣修剪便成为全厚皮，再行原位回植、缝合、引流及包扎等处理。

观察组采取皮瓣游离再回植术，直接将撕脱皮瓣修剪干净，成为全厚皮后再原位回植、缝合、引流及包扎等处理。两组术后均要接受常规解痉、抗炎及抗凝等治疗，以加快创面愈合速度。

1.3 疗效判定标准

依据存活面积判定两组术后皮肤存活率：受损皮肤存活面积＞90%判定为良好，受损皮肤存活面积为50%~90%判定为尚可，受损皮肤面积存活＜50%判定为差。同时观察两组手部功能恢复情况并据此判定临床效果：经治疗后手部皮肤恢复柔软，精细运动操作亦能顺利开展，手掌柔软度与常人无异判定为显效；经治疗后手掌活动受限但日常行为可顺利开展，手指无法开展精细运动判定为有效；治疗后手部功能活动严重受限，皮瓣存活率低判定为无效。

1.4统计学方法

对本组获取的数据开展统计学处理，应用SPSS21.0软件，计数资料表示方法为n（%），卡方检验χ²开展组间对比，t检验开展组间对比，若P＜0.05提示比较有统计学差异。

2 结果

2.1 两组手部功能术后恢复情况比较 见表1。

表1两组手部功能术后恢复情况比较[n（%）]

2.2 两组皮肤存活情况比较 见表2。

表2两组皮肤存活情况比较[n（%）]

3 讨论

手部被两轴形物体挤入或卷入，尤其是两轴快速轴转或有狭小间隙及压力过大时会卡挤头部，拔出手部时便会导致远侧撕脱伤，甚至脱套伤，因掌腱膜浅层多为手掌撕脱层次，而伸肌腱膜浅层多为手背撕脱层次，可避免损伤手部掌腱膜下血管神经，但易损伤手背静脉，且机械辗挫、挤轧受伤皮肤也会导致相应损伤，因此撕脱皮肤多伴随程度不一的血供障碍^[2-3]。以往临床处理手部皮肤逆行撕脱伤主要采取皮瓣反取成厚中厚皮片回植、原位回植及皮瓣修薄回植等，原位回植无存活案例，即使早期存活，但后期均会发生渐进性坏死。皮瓣修薄回植部分皮肤会存活，但遗留外观或功能障碍，原因可能为受伤时存在挤轧作用，血管内皮细胞损伤，血栓逐渐出现后致使血管闭塞并导致皮瓣坏死；清创后原位缝合皮肤，因皮肤受损后存在炎症反应，再加之自由基发挥作用及合并再灌注损伤，导致组织广泛渗出，且存在间隙积液、水肿等，中断血液循环后致使皮瓣坏死^[4]。逆行暴力撕脱伤损伤皮肤时导致二者分离，撕断营养皮肤的肌皮动脉与皮动脉，而真皮下血管网与浅筋膜层内浅静脉处于完整状态，且撕脱皮肤的蒂连接于远端，可能有部分动脉仍然向皮瓣边缘供应血液，原位回植后静脉断裂后会导致皮瓣处静脉血淤积，提升组织压后致使动脉血供中断并坏死^[5]。而皮瓣游离再回植术虽然将受损或断裂的组织、血管及神经有效修复，且修整手部皮肤至全厚皮并在缺损处缝合，但与显微外科手术相比操作比较粗糙，未精细修复神经与血管，组织坏死现象更易发生，故而术后皮肤存活率较低。

因手部皮肤逆行撕脱伤处理难度及精细度极高，近年来临床逐渐引入显微外科技术治疗该类损伤。于手术显微镜下可将失活组织、血管神经、间生态组织及污物等清晰辨别，对于严重污染或失活的组织坚决去除，避免导致创面感染。在清创时也十分细致与耐心，尽量保留皮损二端的神经与小血管等，特别是稍小血管，要于镜下细致将损伤外膜去除，便于重新吻合后将再通率提高^[6]。完成清创后也要将可能吻合的血管尽量找出，尽量提高血管吻合数量，尤其是静脉，因此类皮瓣静脉回流障碍较多，会导致皮瓣渗出、肿胀程度加剧，因此要多吻合，并确保吻合血管处于通畅状态。此外，还重视术后引流管的放置，因皮瓣有较多渗出液，若未及时引流皮瓣下积液可能诱发皮瓣血供障碍或感染等，因此一定要通畅引流。可将畅通引流管适当放在多个部位，轻微加压包扎，不仅可保证引流的通畅性，还可避免对血供产生压迫^[7-9]。由此可知，显微镜外科技术可将手部皮肤逆行撕脱伤损伤皮瓣存活率明显提高，原因在于清创精细，彻底去除坏死组织，最大限度保留正常组织，并增加血管吻合数量，确保皮瓣内血液回流与供给无异常，将皮瓣水肿现象减轻，使良性开展血液循环，故而皮瓣成活率较高。本组结果表明观察组总有效率为100.0%，比对照组80.0%明显更高，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组皮肤总存活率为91.7%，比对照组61.1%明显更高，比较差异有统计学意义（P＜0.05）， 与报道相近^[10]。但对于损伤严重者若血管吻合也无法确保皮瓣存活则要果断反取皮，腹部皮瓣修复或移植厚中厚皮片，防止皮瓣坏死导致患者痛苦进一步加剧。

综上所述，显微外科技术治疗手部皮肤逆行撕脱伤临床疗效优良，可提高术后皮肤存活率，改善手部功能，值得推广。

参考文献

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