剖宫产术前严重过敏性反应抢救成功 1例体会

剖宫产术前严重过敏性反应抢救成功 1例体会

王培萍

中国人民解放军 63600部队医院妇产科 732750

剖宫产术前静滴头孢唑啉钠导致严重过敏反应的病例国内报道甚少，缺乏相关临床抢救指南和知识，现将我院发生的1例剖宫产术前严重过敏反应抢救成功体会报道如下，以便早期识别、早期救治，降低死亡率。

1 病例介绍

患者女，37岁，G₁P₀，病案号40333，既往无药物过敏史，头孢皮试阴性。患者因“妊娠38⁺⁶周，持续性枕后位，初产头浮，要求剖宫产”于2018年4月19日入院， 20日7:55剖宫产术前30分钟输液0.9%生理盐水100ml+头孢唑啉钠2.0克预防感染，8:05留置导尿后患者述尿道口憋胀不适，8:10肌注苯巴比妥钠注射液100mg，阿托品0.5mg术前准备，8:15头孢唑啉钠输完，患者出现不自主颤抖，液体更换为乳酸钠林格液500ml，8:45测血压129/63mmHg，8:48患者全身颤抖加重，呼吸急促，壶入地塞米松磷酸钠注射液10mg，预防过敏，更换液体为5%葡萄糖注射液，拔除尿管缓解尿道不适，另建一条静脉通道，患者全身仍颤抖，口唇红润，意识清楚，考虑药物过敏所致，8:53予肾上腺素注射液1mg （1：10000）缓慢静脉推注，抗过敏，持续8L/min流量面罩吸氧。8:55患者颤抖加重，面色及口唇发绀，面部皮肤及口唇严重水肿，呼吸困难，血氧饱和度降至81%，血压70/40mmHg，心率110次/分左右，诊断为严重药物过敏反应III级，立即抢救。报病重、持续心电监护，胎心监测，做好气管插管准备。9:00血压142/82mmHg，双肺呼吸音清，血氧饱和度升至98%，9:10患者面色渐好转，呼吸渐平稳，血压正常，心率波动在110-123次/分之间。诉头痛，肌注盐酸异丙嗪50mg，9:30血压降至71/41mmHg，心率111次/分，考虑有严重过敏反应后低血容量发生，快速静脉静滴乳酸钠林格注射液1000ml补充血容量，9:45静滴10%葡萄糖250ml+10%葡萄糖酸钙20ml抗过敏，留置导尿，10:15患者自觉好转，面色红润，呼吸平稳，心率105次/分，血压恢复至90/66mmHg，偶有心悸、头痛。11:17血压95/61mmHg，心率103次/分，血氧饱和度100%，面色红润，呼吸平稳，无心悸、头痛，双肺呼吸音清，期间胎心监测一直正常，17：45在连续硬膜外麻醉加腰麻下行子宫下段剖腹产术，术中用适当剂量的去甲肾上腺素维持血压，术后1天血压波动在91-110/49-80mmHg，予以吸氧时血氧饱和度98%，停止氧气吸入后血氧饱和度逐渐下降，最低至86%，胸部CT检查：1、考虑双肺轻度肺水肿。2、双侧胸腔少量积液。总蛋白43.3g/L、白蛋白21.6g/L，考虑急性肺水肿诊，予以利尿：呋塞米20mg静脉注射，输注白蛋白等治疗，更换抗生素为左氧氟沙星，对症治疗5天后痊愈出院。

2 讨论

2.1 早期识别严重过敏性反应的重要性 当出现插尿管后患者自觉尿道口憋胀不适，引起当班护士的注意，及时报告医师，当医师在观察过程中出现全身颤抖、呼吸困难时医务人员在场，能及时观察和判断病情，因为导尿管导致过敏的报道极少，过敏前曾用头孢唑啉钠，苯巴比妥钠、阿托品等药物，苯巴比妥那过量时可以引起血压降低，但根据患者体重，0.1g未过量。产妇无羊膜破水，可排除羊水栓塞。根据患者出现症状如：颤抖、血氧饱和度降低，血压降低，心悸、面色及口唇发绀、呼吸困难、头痛等，高度考虑头孢过敏性休克。本例患者在血压下降前及时给予地塞米松、肾上腺素等，5分钟内起效，减轻了支气管痉挛和喉头水肿的进一步加重，避免了气管插管等操作和气管插管严重并发症的发生，因2015年崔丽娟等报道1例头孢曲松致喉头水肿过敏性休克重症产妇的护理^[1]。

2.2 严重过敏反应抢救相关知识梳理 2019年李晓桐等在药物不良反应杂志撰写的《严重过敏反应急救指南》推荐意见中指出^[2]，严重过敏反应分IV级，对于严重过敏反应患者，当发生气道水肿或支气管痉挛而导致严重呼吸困难，应考虑气管插管或气管切开，紧急情况下对成人可行环甲膜穿刺，对于II及以上的严重过敏反应患者，肾上腺素是救治的首选药物，对于在患者被确诊为II级及以上的严重过敏反应的尽早使用。对于II、III级反应患者，应首选肌内注射肾上腺素，对于胃肠系统症状难以缓解的I级反应患者也可考虑肌内注射肾上腺素。按0.01mg/kg体重给予，14岁及以上患者单词最大剂量不超过0.5mg，14岁以下儿童单次最大剂量不超过0.3mg，浓度：1mg/ml（1：1000），5-15min后效果不理想者可重复给药。对于已发生或即将发生心跳和/或呼吸骤停的IV级反应患者，应静脉注射肾上腺素，对发生III级反应且在ICU内/手术期间已建立静脉通路并得到监护的患者，可静脉注射肾上腺素，单次剂量，III级反应：14岁以上儿童及成人0.1-0.2mg，≤14岁儿童2-10ug/kg，IV级：14岁以上儿童及成人0.5-1mg，≤14岁儿童0.01-0.02mg/kg；浓度：0.1mg/ml(1:10000)，即将现有1ml:1mg规格的肾上腺素注射液稀释10倍；3-5分钟后效果不理想者可重复给药。也可以对以上效果不佳者静脉滴注，不推荐皮下注射肾上腺素。糖皮质激素可作为严重过敏反应救治的二线药物。口服或静脉注射糖皮质激素可能会降低发生双相反应或迟发相反应的风险；若患者出现持续支气管痉挛，可考虑雾化吸入或静脉给予糖皮质激素。

2.3　严重过敏反应抢救后剖宫产术中麻醉相关用药问题：术前硫酸阿托品注射液及注射用苯巴比妥钠不用。麻醉主要选择为椎管内麻醉。因腰麻药物剂量小，药物把控较困难，血压下降几率大，而硬膜外麻醉药物剂量大，起效较慢，风险大，故手术时应选择腰硬联合麻醉，并控制好药物浓度。因缩宫素注射液对血管张力影响较大，多数患者在静脉注射缩宫素注射液后主诉副反应较明显，故结合此患者情况，应酌情减小缩宫素注射液剂量，术中胎儿娩出后可使用卡前列素氨丁三醇注射液促进子宫收缩。术前液体量可适度增大，避免术中病情变化时液体出入量过大引起生命体征波动。术后镇痛药物可能导致血压进一步下降，故不主张使用术后镇痛药物。

2.4 剖宫产术后注意事项 患者术后血压和氧饱和度均不稳定，并出现轻度肺水肿伴双侧胸腔积液。考虑与低蛋白血症及过敏性休克致组织水肿有关。患者白蛋白较入院下降，但尿蛋白阴性，考虑与过敏性休克致毛细血管通透性增加，外渗组织间隙有关。给予吸氧，加强翻身、叩背；利尿\输注白蛋白等对照治疗。

参考文献

[1] 崔丽娟，马宝府．1例头孢曲松致喉头水肿过敏性休克重症产妇的护理[J]．全科护理，2015，28(13)：2876-2877．

[2] 李晓桐，翟所迪，王强，等．《严重过敏反应急救指南》推荐意见[J]．药物不良反应杂志，2019，4(2)：85-91．

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