肺部超声下全肺灌洗术一例

肺部超声下全肺灌洗术一例

江敏

云南省开远市人民医院麻醉科 661699

患者，男性，25岁，80kg/170cm，因“反复咳嗽、咯痰、胸痛20余日，加重伴气促1周”入院。既往体健，查体：SpO₂ 80%，RR 26bpm,口唇微发绀，双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿啰音。完善相关检查，CT:双肺散在斑片状、片絮状阴影。血气分析：PO₂41.5mmHg，PCO₂34.9 mmHg,PH7.395，Lac1.8mg/L,BE-2.6mmol/L.行纤支镜检查，肺泡灌洗液送病理检查，示少许灌洗液沉积物经HE染色为退变坏死物，PAS(+)。诊断：肺泡蛋白沉积症。

患者呼吸困难逐渐加重，拟行全麻支气管插管肺部超声下全肺灌洗术。术前与患者及其家属沟通，告知手术风险及术后并发症，其表示同意并签字。

入手术室后，予吸氧、心电监护，开通静脉通路，行左桡动脉置管测压术。肺部超声：胸膜光滑、胸膜滑动征正常；双侧Up blue间区出现3-5条“B”线，右侧较左侧少；双侧down blue、膈肌点、PLAPS出现多发融合的“B”线，右侧膈肌点呈实变性组织征。剑突下ICV直径约1.22㎝，呼吸变异度﹥50%。麻醉诱导予地塞米松10㎎、阿托品0.5㎎、舒芬太尼30ug、丙泊酚100㎎、罗库溴铵50㎎静推，行可视喉镜下 39^♯Left支气管插管，纤维支气管镜定位，导管套囊充分膨胀，保持双肺隔离。双肺纯氧通气25分钟，血气分析：PO₂127mmHg，PCO₂41.7 mmHg,PH7.319 ,Lac1.3mg/L,BE-4.7mmol/L.术中予丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定维持麻醉和限制性液体治疗。

选择左肺进行灌洗，首先行右侧单肺通气20分钟，调整呼吸参数（潮气量300-350ml，呼吸频率16-18bpm,吸氧浓度100%），脉搏氧饱和度维持在90%以上，血气分析：PO₂70.9mmHg，PCO₂36.7 mmHg,PH7.344 ,Lac1.2mg/L,BE-5.7mmol/L，开始行肺部超声监测下左肺持续灌洗。灌洗瓶高度距离手术床100cm，将37℃生理盐水缓慢注入左肺，每次灌洗约500-1000毫升，一侧肺大约需要灌洗10-20次，同时辅以体位改变（头高足低位灌洗换至头低足高位引流）和叩击胸部。

超声动态变化：左肺部--胸膜滑动征存在；Up blue间区3-5条“B”线逐渐消失，出现“A”线； down blue、膈肌点、PLAPS多发融合的“B”线，逐渐演变为“B7”线；实变的肺组织内出现类似动态支气管充气征（图1），逐渐演变为多发融合的“B”线（图2）。膈肌点、PLAPS无胸腔积液。右肺部超声较术前无明显变化。灌洗液逐渐变清，总灌洗量10000ml，回收液量约9000ml。灌洗完毕，用纤维支气管镜通过支气管插管吸尽各肺叶肺段的残余积液。超声示剑突下ICV直径约2.06㎝，呼吸变异度﹥18%。

左肺灌洗后，超声下左上肺“A”线、下肺“B7”线出现，说明左肺通气换气较术前明显好转，无并发症；且ICV提示血管容量和血管反应性均正常。故决定继续实施超声监测下右肺灌洗，步骤同前。

术毕拔出双腔气管导管，更换为普通气管导管，双肺机械通气（呼吸末正压PEEP），予呋塞米20㎎静推，血气分析：PO₂72.2mmHg，PCO₂57.3 mmHg,PH7.188 ,Lac1.0mg/L,BE-6.4mmol/L.送至ICU, 6小时后患者病情稳定，自主呼吸恢复，血气分析：PO₂81mmHg，PCO₂36.0 mmHg,PH7.368 ,Lac1.1mg/L,BE-4.6mmol/L.拔出气管导管。

患者术后第二日转入普通病房，自诉呼吸困难明显好转，唯有剧烈运动才出现气促。时有咳嗽、咳白色粘液痰。无发热。肺部超声：胸膜滑动征存在；双侧Up blue间区出现2-3条“A”线；双侧down blue、双侧膈肌点、左PLAPS出现 “B7”线，右侧PLAPS为“B3”线；肺实变征消失；无胸腔积液。ICV直径约1.48㎝，呼吸变异度﹥50%。复查胸部CT:双肺散在斑片状、片絮状阴影较前吸收、明显减少。3日后患者好转出院。

肺泡蛋白沉着症(Pulmonary alveolar proteinosis，PAP)是一种原因未明的少见肺泡弥漫性疾病。其特点是肺泡和终末呼吸性细支气管腔内充满大量的表面活性蛋白质和脂质沉积为特征，临床症状主要表现为气短、咳嗽和咳痰。胸部X线呈双肺弥漫性肺部浸润阴影。病理学检查以肺泡内充满有过碘酸雪夫(PAS)染色阳性的蛋白样物质为特征。

男性多于女性，男女之比约2.5∶1，本病任何年龄均可发病， 30～50岁的中年人常见，约占病例总数的80%。目前研究理论认为肺表面活性物质平衡与肺的免疫功能受损是其的主要发病机制。

本病的临床表现多样，从轻微渐进性呼吸困难到呼吸衰竭。发病多隐匿，典型症状为活动后气促，以后进展至休息时亦感气促，咳白色或黄色痰，乏力，消瘦。重症患者可出现发绀、杵状指和视网膜斑点状出血。少数病例可无任何临床症状，仅胸片表现异常。

20%～25%的肺泡蛋白沉着症患者可以自行缓解，大部分患者需要进行治疗。肺泡灌洗使肺泡蛋白沉着症患者的预后有了明显改善。有60%的患者经灌洗治疗后，病情可以改善或痊愈。故全肺灌洗是治疗肺泡蛋白沉着症最为有效的方法，可以改善病人的症状、运动耐受能力、提高动脉血氧分压、降低肺内分流，改善肺功能。全肺灌洗可以改善肺泡巨噬细胞功能，降低机会感染的发病率。全肺灌洗的主要并发症：①肺内分流增加，影响气体交换；②灌注的生理盐水流入对侧肺；③低血压；④液气胸；⑤支气管痉挛；⑥肺不张；⑦肺炎等。

肺部超声监测下行全肺灌洗术优势在于：①超声是一种简单、快速、无创、可重复性、非电离性的操作；②实时监测双侧肺部影像学变化，评估全肺灌洗效果，掌握病情进展；③及时发现液气胸、肺不张等全肺灌洗的并发症；④为术中手术方案制定提供依据；⑤连续监测下腔静脉，评估机体的容量状态和容量反应性，从而指导患者的液体治疗。综上所述，肺部超声将全肺灌洗术可视化，提高手术和麻醉的安全性，值得临床推广。

图1

图2