供精使用 的伦理思考

供精使用 的伦理思考

姜林龙 1 ， 2 ，龚娟 3 ，孟祥黔 1 ，唐刚 2

1 锦江区妇幼保健院生殖中心 西藏 拉萨 850000

2西藏阜康妇女儿童医院 西藏 拉萨 850000

3西部战区空军医院 四川省成都 610000

摘要 供精辅助生殖就是指一对夫妇使用自愿者存于人类精子库的精子，通过辅助生殖机构的帮助，使女方受孕，生出的子女只跟女方有遗传学关系，与父方仅存在社会学关系的一种辅助生殖方式。目前正规医疗机构中供精辅助生殖技术主要分两类：一类是供精人工授精（AID），另外就是供精试管婴儿（IVF-D）。供精人工授精辅助生殖技术：指通过非性交的方式将精子库提供的自愿者的精子，通过阴道转移进入女性体内，使女性达到怀孕的目的。供精试管婴儿：分别将一对夫妻（男方无法生育）中女性卵巢取出的卵子与精子库提供的复苏后的精子，采用实验室技术进行精卵结合及胚胎培养后移植到母体内发育活产的婴儿。传统亲子关系由于这种生育方式的运用受到根本性的冲击, 由于有第三方即供精者的加入，引起了一系列伦理和法律等方面的社会问题：目前的伦理相关焦点主要集中在精液来源、供精者的年龄规定、捐精次数的限制、受者的选择权利、供者受者匿名、跨国供精/人工授精及子代知情权等方面。本文就保留遗传多样性、近亲繁殖及子代知情权等几方面对比国内外现状，结合本国基本国情对这几个问题进行分析及讨论，提出个人观点及建议，抛砖引玉。

关键词 供精 遗传 近亲 知情权

Summary Sperm supply assisted reproduction refers to a reproductive mode in which a couple uses sperm stored by volunteers in the human sperm bank to conceive the woman through the help of auxiliary reproductive institutions, and the children born are only genetically related to the woman and only sociologically related to the father. At present, for some couples, sperm supply is the only way they can have healthy children. At present, there are two main types of donor assisted reproductive technology in formal medical institutions: one is donor artificial indoctrination (AID), and the other is donor test tube baby (IVF-D). Artificial indoctrination: the sperm of a volunteer provided by a sperm bank through non-sexual intercourse. An auxiliary reproductive technique that transfers into the female reproductive tract for the purpose of female conception. IVF baby: the egg taken out of the ovaries of a couple (the man is infertile) and the recovered sperm provided by the sperm bank are artificially fertilized in vitro and developed in early embryos, and then transferred to the baby born as a result of the development of the mother's uterus. The traditional parent-child relationship has been fundamentally affected by the use of this mode of reproduction, and a series of ethical and legal social problems have been caused by the participation of a third party, that is, the donor.In this paper, the present situation of genetic persity, near-parent and child's right to know is compared, and the problems are analyzed and discussed in the light of the basic national conditions of the country, and the personal opinions and suggestions are put forward.

Key words the right to know about the genetic relatives of sperm supply

目前，不育症的发病率为 10% - 15% ，有超40% 的不育症为男方因素导致，无精子症约占男性不育的 7% -14%［1］。无精子症中非梗阻性无精子症目前虽然报到有一些针对临床表现的治疗，但是效果并非最佳，成功率都明显不高，最后最直接的办法就是只有通过供精辅助生殖技术才能生育。供精辅助生殖技术主要是针对不育夫妇男方存在不可逆的无精子症或严重的少、弱、畸形精子症及有不宜生育的严重遗传性疾病基因携带的患者。机构和医务人员对实施人类辅助生殖技术的夫妇，要严格掌握相应适应症，不能受经济利益驱动而滥用［2］。越来越多的因男方因素导致不育的夫妇不得已选择了供精辅助生殖技术，据保守估计：每年有成千上万个家庭通过供精辅助生殖技术成功孕育了后代，维持了家庭的稳定与幸福。但供精辅助生殖根本意义上是使用非丈夫的精液使妇女受孕的技术，是怀的其他男人的孩子；这种非配偶之间的繁殖实质意义仅仅是对不能生育家庭的一个人文关怀、伦理安慰，但是与此同时带来的伦理及法律等社会问题相继展开。

以下就保护遗传多样性，近亲繁殖及子代知情权几个方面进行探讨分析。

1保护民族/地方的基因资源┉┄遗传多样性

我国卫生部年颁布的《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》规定[2]，供精者必须为中国籍公民，且满足健康者检查标准。另外，国内各精子库的合格供精者都经过严格的筛选和体格检查（也包括身高、体质量、体型、面貌等）,《原则》里并没有提及供精者的民族及长期生活的环境；很多辅助生殖中心在供精使用过程中也没有充分考虑到患者的民族以及长期生活的环境问题，很随意的搭配关系。简单的举个例子：藏族人已经在极度干旱和荒芜的高原生存了上千年的历史，这是由于他们具备承受低含氧量、极度严寒、高强度紫外线下及有限的食物资源等恶劣环境的能力，而且最新研究发现藏族人已经进化出5种超级基因来应对这种残酷的环境，同样也有研究表明,世居高原藏族人群对高原低氧环境的适应具有遗传性[3]。美国德克萨斯大学研究表明：藏族人的完整基因测序发现，低海拔人群所不具有的超级基因EPAS1及EGLN1会帮助藏族人群吸收更多的氧气[3]并且更快的处理维他命D；另外如西藏地区藏族女性叶酸代谢关键酶基因位点多态性特征分布不同于汉族[4],具有一定的民族特异性。众所周知，中国是一个多民族国家，幅员辽阔，由于地域关系且经过长期发展，每个民族相应具有其特有基因资源来适应相应的生活环境。本来供精的使用就是人为干预，在供精选择工作中我们应该意识到这一点显得非常重要，应该积极保护及尊重民族/地区的遗传多样性，同样也不要轻易带入其他相关隐性遗传疾病基因进入另一个民族/地方。如果这些我们依旧忽略的话，后代在这些遗传基因上是否会丧失或者减弱我们就还需要更多的关注和研究，然而真正的长远发展是求同存异！

2我们能不能在一起┉┄近亲繁殖

在历史长河中, 生殖繁衍是性和血缘关系为纽带建立起来的, 父母子女的关系不会混淆,即使是再婚。 与此相关旁系亲戚延展开来的表、堂、舅甥、叔侄等关系同样也是容易清楚区分的。但随着供精辅助生殖技术在世界范围内得到广泛应用,这些关系就有可能被隐藏起来难以发现，诸多伦理及法律难题顺势蔓延开来。在我国《婚姻法》第7条规定:直系血亲和三代以内的旁系血亲禁止结婚。真正生活中，绝大多数供精辅助辅助生殖的夫妇担心影响家庭关系，因此不敢告诉后代基因来源，这样一来就很难保证后代的随访配合［5］因此，为保证随访顺利进行，告诉后代是供精辅助生殖后代是关键；同样由谁来告诉供精后代相关信息？告诉哪些相关信息？是否提供遗传学父亲的相关信息？这些都有待重新规定。我们知道：每一个人类精子库都必须建立一套监控机制,卫生部将建立一个中央信息库, 最大限度的减少后代近亲结婚的可能,并规定了一名供精者的精子最多只能提供给5名妇女受孕[6]。因为有这样的机制，减小了近亲结婚与生育的可能性，而且可以在很大程度上降低隐性遗传病的发生率。 但是减少并不代表不存在。基本上每一名供精者的精子会用到几名女性患者身上, 而且精液捐赠者和受者，精液捐献者和相关辅助生殖的医务人员之间都是双盲的, 更进一步增添了近亲结合的机会, 增提高了下一代隐性遗传病发生的概率。再者,两个孩子结婚了，而且都是来源于同一份供精的后代；尤其在当代这个世界老夫少妻的事情越来越普遍，谁都想不到的伦理事情都会发生。 而对于我国供精生育孩子数量的估算,单份精液供5个患者怀孕的情况下，子代近亲婚配的风险有多大等问题，目前尚无有效分析方法［7］如何避免或降低近亲繁殖任重而道远，试想未来如果能在供精使用中将基因分析及植入前诊断等技术加入，可能会大大降低近亲繁殖发生率。规避供精使用带来的近亲繁殖问题，是精子库及临床应用和科学管理的一个极其重要方面，任重而道远！

3我是谁，我在哪┉┄子代知情权

为保护供精者和受者夫妇及出生后代的利益, 捐赠者与受方夫妇、出生的后代须保持互盲, 参与实施辅助生殖的医务人员与捐赠者也须保持互盲[2]。 精子库和医务人员须对捐赠者和受者的有关建立严格的信息保密制度并确保实施，从而避免矛盾和纠纷的发生, 与此同时带来了伦理问题:通过供精辅助生殖的子代知情权。保护后代原则中规定:受者夫妇以及实施人类辅助生殖技术机构的医务人员均无权查阅供精者真实身份的信息资料, 供精者无权查阅受者及其后代的一切身份信息资料[2]。建立完善的供精使用管理体系, 精子库有义务在匿名的情况下, 为未来人工授精后代提供有医学信息的婚姻咨询服务[8] 。换言之，前提是他要知道他是供精辅助生殖的后代，而且这样的规定仍不能完全解决孩子的知情权问题。有一些西方国家通过司法程序废除了匿名供精的方式，从而供精后代可以充分了解到他们的基因和生物学起源［9］。瑞典的一项研究显示只有11%的夫妇已经告诉孩子供精受孕的事实，还有41%的夫妇表示将来愿意告诉孩子［10］。其实个人觉得就目前中国传统观念方面而言告诉子代遗传学父亲是不可靠的，毕竟血浓于水，会加剧社会伦理问题激发矛盾；但是对于父母是否告诉子代属于供精辅助生殖后代，个人认为：采用供精辅助生殖的父母应该和精子库有义务和责任共同告知，以利于供精使用后代随访及供精长期使用及发展。孩子长大后是否有权知道谁是自己的遗传学父亲? 为避免近亲结婚, 是否允许查询遗传学父亲? 对供精后代的公平性？是否尊重？如何恰当地解决好这些问题, 有待进一步讨论及商榷。

4总结及展望

辅助生殖中供精的使用应该最大可能遵循自然法则，保护民族/地方遗传多样性；不论是受方近亲结合问题抑或子代繁殖近亲问题；子代知情权，这三者紧密相连，环环相扣，随着时间流逝及技术的发展我们不得不给予更多的关注；子代知情权其实更重要的也是人权和近亲繁殖的复合问题，精子库遗传咨询应该给与更多的帮助、关注及随访。同时生殖医学伦理委员会应按照《人类精子库的伦理原则》对精子库加强监督，并积极开展必要的伦理宣传和教育，对实施中遇到的伦理问题进行审查、咨询、论证和建议［2］。伴随着供精辅助生殖技术的运用及发展,让我们对人类生殖产生了新的认识，与此同时产生的伦理问题已经关乎到整个人类的命运共同体。尽管每个国家的文化、公共制度、道德标准迥异，但是我们共同努力所追求的目标是：改善新生儿出生人口基本素质, 提高生命和基本生活质量, 保障社会家庭和个人利益以及尊重每一个社会公民的权益。我们也知晓：在新的伦理问题未解决之前或任何人类辅助生殖技术对后代产生严重的生理、心理和社会危害，医务人员有义务停止该项技术的实施［2］。我们也不得不承认供精辅助生殖给不孕不育夫妇带来希望的同时，相应带来了对伦理与法律的严峻挑战。科学技术的进步与发展往往伴随着与伦理的矛盾，尤其是人类生殖及人类基因工程的发展，所以对于供精辅助生殖我们应该从道德和伦理、宗教及社会心理等多方面考虑：实践出真知，在实际工作中不断总结利弊及完善法律法规，从而为供精辅助生殖技术的发展添砖加瓦。

人类基因组计划（HGP）从1990年启动至今历经30个春秋，中国成功参加了此次重大项目，也在对中国人的疾病基因组进行测定和研究。所以对于男性非梗阻不育而言，更多研究应该着手于基因，而不是供精使用上面，而且供精的使用也应该不仅仅局限于表观遗传，应深入基因检测，精准医疗，个体化治疗方案。另外，其实个人觉得供精的使用从根本意义上来说更多的不是一种治疗，而只是一种圆梦的方式，圆一个完整家庭的梦，维护一个女性生育的权利。归根结底找到一种从本质上治疗不育夫妇男方存在不可逆的无精子症或严重的少、弱、畸形精子症及有不宜生育的严重遗传性疾病的方式，才是解决目前供精使用的伦理风波的关键。然而从另一方面来说，即使找到了这样的治疗方式，之前的供精使用家庭再生育问题将又是一场伦理风波。科学和伦理相辅相成，伦理的规范和引导作用使科学对社会起积极正向调控，科学也将更全面深入的带领人类战胜疾病增进健康，只有两者互补，人类才能和谐健康发展，走的更远！记得美国一位博士曾经说过：“我们不能创造一个医学科学遥遥领先于医学伦理学或者医学科学使我们基本的人生观、公正观及价值观黯然失色的世界。［11］”随着供精辅助生殖越来越多被用于临床的同时，我也相信伦理问题将会越来越得到重视与关注！

5参考文献：

[1]张欣宗，王奇玲，唐运革，邓顺美，马春杰，陈 曦《供精生育夫妇再生育面临的伦理管理问题及对策》R-052 A 1001-8565( 2018) 12-1520-04 DOI:10.12026 /j.issn.1001-8565.2018.12.04

[2]中华人民共和国卫生部. 《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》

[3]李婷；厦门大学《世居高原藏族人群EGLN1基因单核苷酸多态性（SNP）与皮层体积的关联性研究》

[4]李君、鲁衍强、王宏、罗萍、王亚玲、陈慜、任德娟、杨琦《西藏地区藏族与汉族女性叶酸代谢关键酶基因位点多态性特征分布比较》西藏科技,201707，55-57

[5]罗 莉，王海燕，乔 杰，刘 平，马彩虹，白 泉 《供精人工授精后代近亲婚配的伦理学新思考》中国医学伦理学 2011 年 4 月 第 24 卷第 2 期

[6]人类精子库基本标准和技术规范 [ R] .中国卫生部.2001 (143 号)

[7]谭玉梅，范立青，宋 革《精子库供精导致近亲婚配的概率模型与统计分析方法》2015 年 6 月第 24 卷第 3 期 doi:10．3969 /j.issn1007-7146．

[8]供精人工授精现状调查及其社会问题分析 王浩;赵铮;李艳; -《医学与社会》- 2007-06-15

[9]K.Daniels，P.Thorh，R.Westerbrooke.Confidence in the use of donor insemination: an evaluation of the impact of participating in a group preparation programme［J］.Hu-man Fertility,March 2007,10( 1) 13-20．

[10]Lindblad，F，Gottlieb,C.，＆ Lalos，O．To tell or not to tell what parents think about telling their children that they were born following donor insemination［J］.Journal of Psychosomatic Obstetrics ＆Gynecology，2000,( 21):193－203．

[11] 邹寿长 《湖南师范大学博士论文》 2003-10-01