一例骶尾部骨肉瘤并发肠梗阻患者的护理体会

一例骶尾部骨肉瘤并发肠梗阻患者的护理体会

朱鸿婷

太仓市第一人民医院 215400

关键词 骨肉瘤 肠梗阻 护理

骨肉瘤是儿童和青少年最常见的骨原发恶性肿瘤，好发于四肢长骨，起病时多无典型的临床症状。不同病理类型的骨肉瘤恶性程度不同，肿瘤对周围组织的侵犯及病变血供的丰富程度也不一样，直接决定了患者的治疗方案及预后^[1]。我科于2018年6月收治一位骶椎肿瘤术后求化疗的患者，患者入院时就已数十天未解大便，长期卧床，经过各种通便方法均无效，后出现肠梗阻现象，最终经多科会诊后考虑在全麻下行盲肠造瘘术，现将护理经过总结如下。

1．病例介绍

患者，男，64岁，因“骶椎肿瘤术后5月，复发后疼痛一周”入院。03-21在长海医院行骶骨肿瘤摘除内固定术，病理：骶骨高级别肉瘤，含多行性未分化肉瘤及骨肉瘤成分。腰骶椎MRI增强：骶骨处巨大囊实性占位（大小12.7*10.3cm），考虑为术后复发。06-09患者感骶尾部酸痛，评分2分，且明显突出，双下肢肌力2级，无神经压迫，就诊我院胸外科，予止痛治疗。06-22转入我科行姑息性化疗（方案：EPI+DDPq3w）。因化疗方案的需要，化疗前一日行右上臂PICC置管。转入我科时患者已有十三天未解大便，06-29患者夜间反复出现腹痛，无恶心呕吐，予解痉、止痛后有所缓解，查CT示：骶骨巨大占位，肠梗阻可能，后予禁食、胃肠减压、石蜡油通便，直至07-04患者仍未解大便，普外科会诊后予盲肠造瘘术，术后转入ICU严密监测病情，于07-06再次转回我科治疗，经治疗有效，病情好转后07-18予出院。

2.护理

2.1多学科协助解决肠道梗阻

2.1.1 早期预防便秘的护理 ①发放科室自制的饮食指导手册，指导患者增加膳食纤维的摄入、多吃水果、增加植物油的摄入以及多饮水等。患者腹胀明显，且多日未解大便，每日饮水量达不到2000ml，嘱其晨起时，饮淡盐水200mL^[2]；②患者骶尾部肿块导致不能平卧，腹部按摩的效果较差，邀请我院中医科会诊，采取足底推拿、肛前推按，每日按3-4次，每次3下等方法^[3]；③遵医嘱予口服石蜡油、果导、番泻叶，灌肠。

2.1.2 并发肠梗阻的护理 患者长期未解大便，每日听诊肠鸣音1-2次/min，肛门有排气，患者感腹胀，无恶心呕吐不适，电解质指标正常，在06-29患者夜间突发腹部绞痛明显，评分6分，急查CT确诊肠梗阻，立即予禁食、胃肠减压等相应治疗。在此期间，每日早晚进行口腔护理，保持口腔清洁，双重固定引流管，24小时引流黄绿色液体200ml左右。介入科会诊后考虑肠道支架植入术^[4]，普外科会诊，最终予行盲肠造瘘术^[5]。

2.2营养治疗的重要性

2.2.1营养风险筛查 患者肿瘤治疗过程中，手术、化疗等均可造成不同程度的组织损伤及恶心、呕吐等不良反应，导致消耗增加并影响食物的摄入及消化吸收。因此，该患者的营养问题也受到重视。患者BMI指数17.57，按每日所需热量30kcal来算，患者每日所需热量为1650kcal，蛋白质每日所需82.5g，患者NRS2002评分4分，术后7-6患者白蛋白指标为37.7g/L，前白蛋白为115.8 g/L，术后初期，患者基本予肠外营养治疗，静脉补充卡文1440ml，热量为1000kcal，术后2天，患者造瘘口有排气排便后予肠内营养。

2.2.2 营养制剂的选择^[6] 肠内营养首选口服,该患者有一定的肠道功能，我们选择了营养剂安素，一罐200g安素，一勺所含热量大约为41kcal，蛋白约为1.4g，这是一种以整蛋白为氮源的EN粉剂，整蛋白需经消化方可吸收。该患者每次可进食6勺，溶于200ml温水中，每日三次。患者口服安素粉后，盲肠造瘘口内有黄色稀便排出，有排气，无明显腹痛腹胀不适。予术后一周过渡为软食。出院时复查白蛋白指标为36.1g/L，血清钾：3.6mmol/L，血清钠：137mmol/L，无电解质紊乱现象发生。

2.3血栓高危的预防措施

2.3.1 PICC置管的相关预防 我们首选右上肢贵要静脉，由具有PICC置管资质的护士及一名助手为患者行PICC置管^[7]。满足最大程度的无菌屏障，尽量一次性成功，避免反复穿刺，损伤血管内膜。置管后我们给予星型握力球的锻炼^[8]，患者每日四次，每次握拳、屈伸肘关节100次，每周两次测量臂围，无肢体肿胀疼痛不适，患者有无胸闷、胸痛呼吸困难等不适。

2.3.2 常规预防 患者骶尾部巨大肿块不能平卧，双下肢肌力2级，不能进行主动踝泵运动^[9]，在宣教的落实上，开始患者不愿意尝试任何物理预防。通过耐心解释，讲明血栓高危患者，易发生血栓，会堵塞肺部及脑部相应血管，不利于疾病本身的预后。我们在查明患者四肢血流通常，肺动脉CTA未见栓塞征象的基础上，患者考虑接受气压泵治疗，因患者不能平卧，我们采取的措施是，左右侧卧位时，分别双下肢的气压泵治疗。

3.体会

肿瘤患者本身血液处于高凝状态，因疾病原因，患者不能耐受相应护理措施时，作为护理人员，应该站在患者的角度上考虑问题，克服困难，采取尽可能适合患者的方法。药物预防血栓的发生是最直接有效的，在使用抗凝剂时，我们应该更为密切的关注患者的出血情况，不单单只是表皮的出血，更重要的还是内脏的出血，如颅内、消化道等。肿瘤内科患者有很多都是老年人，常常存在便秘的问题，提前干预患者的饮食情况，是我还欠缺的，遇到无法独立解决的问题时，应采取多学科会诊的方式，制定出更有效的护理及治疗方案。

参 考 文 献

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