太仓市第一人民医院 215400
关键词 骨肉瘤 肠梗阻 护理
骨肉瘤是儿童和青少年最常见的骨原发恶性肿瘤,好发于四肢长骨,起病时多无典型的临床症状。不同病理类型的骨肉瘤恶性程度不同,肿瘤对周围组织的侵犯及病变血供的丰富程度也不一样,直接决定了患者的治疗方案及预后[1]。我科于2018年6月收治一位骶椎肿瘤术后求化疗的患者,患者入院时就已数十天未解大便,长期卧床,经过各种通便方法均无效,后出现肠梗阻现象,最终经多科会诊后考虑在全麻下行盲肠造瘘术,现将护理经过总结如下。
1.病例介绍
患者,男,64岁,因“骶椎肿瘤术后5月,复发后疼痛一周”入院。03-21在长海医院行骶骨肿瘤摘除内固定术,病理:骶骨高级别肉瘤,含多行性未分化肉瘤及骨肉瘤成分。腰骶椎MRI增强:骶骨处巨大囊实性占位(大小12.7*10.3cm),考虑为术后复发。06-09患者感骶尾部酸痛,评分2分,且明显突出,双下肢肌力2级,无神经压迫,就诊我院胸外科,予止痛治疗。06-22转入我科行姑息性化疗(方案:EPI+DDPq3w)。因化疗方案的需要,化疗前一日行右上臂PICC置管。转入我科时患者已有十三天未解大便,06-29患者夜间反复出现腹痛,无恶心呕吐,予解痉、止痛后有所缓解,查CT示:骶骨巨大占位,肠梗阻可能,后予禁食、胃肠减压、石蜡油通便,直至07-04患者仍未解大便,普外科会诊后予盲肠造瘘术,术后转入ICU严密监测病情,于07-06再次转回我科治疗,经治疗有效,病情好转后07-18予出院。
2.护理
2.1多学科协助解决肠道梗阻
2.1.1 早期预防便秘的护理 ①发放科室自制的饮食指导手册,指导患者增加膳食纤维的摄入、多吃水果、增加植物油的摄入以及多饮水等。患者腹胀明显,且多日未解大便,每日饮水量达不到2000ml,嘱其晨起时,饮淡盐水200mL[2];②患者骶尾部肿块导致不能平卧,腹部按摩的效果较差,邀请我院中医科会诊,采取足底推拿、肛前推按,每日按3-4次,每次3下等方法[3];③遵医嘱予口服石蜡油、果导、番泻叶,灌肠。
2.1.2 并发肠梗阻的护理 患者长期未解大便,每日听诊肠鸣音1-2次/min,肛门有排气,患者感腹胀,无恶心呕吐不适,电解质指标正常,在06-29患者夜间突发腹部绞痛明显,评分6分,急查CT确诊肠梗阻,立即予禁食、胃肠减压等相应治疗。在此期间,每日早晚进行口腔护理,保持口腔清洁,双重固定引流管,24小时引流黄绿色液体200ml左右。介入科会诊后考虑肠道支架植入术[4],普外科会诊,最终予行盲肠造瘘术[5]。
2.2营养治疗的重要性
2.2.1营养风险筛查 患者肿瘤治疗过程中,手术、化疗等均可造成不同程度的组织损伤及恶心、呕吐等不良反应,导致消耗增加并影响食物的摄入及消化吸收。因此,该患者的营养问题也受到重视。患者BMI指数17.57,按每日所需热量30kcal来算,患者每日所需热量为1650kcal,蛋白质每日所需82.5g,患者NRS2002评分4分,术后7-6患者白蛋白指标为37.7g/L,前白蛋白为115.8 g/L,术后初期,患者基本予肠外营养治疗,静脉补充卡文1440ml,热量为1000kcal,术后2天,患者造瘘口有排气排便后予肠内营养。
2.2.2 营养制剂的选择[6] 肠内营养首选口服,该患者有一定的肠道功能,我们选择了营养剂安素,一罐200g安素,一勺所含热量大约为41kcal,蛋白约为1.4g,这是一种以整蛋白为氮源的EN粉剂,整蛋白需经消化方可吸收。该患者每次可进食6勺,溶于200ml温水中,每日三次。患者口服安素粉后,盲肠造瘘口内有黄色稀便排出,有排气,无明显腹痛腹胀不适。予术后一周过渡为软食。出院时复查白蛋白指标为36.1g/L,血清钾:3.6mmol/L,血清钠:137mmol/L,无电解质紊乱现象发生。
2.3血栓高危的预防措施
2.3.1 PICC置管的相关预防 我们首选右上肢贵要静脉,由具有PICC置管资质的护士及一名助手为患者行PICC置管[7]。满足最大程度的无菌屏障,尽量一次性成功,避免反复穿刺,损伤血管内膜。置管后我们给予星型握力球的锻炼[8],患者每日四次,每次握拳、屈伸肘关节100次,每周两次测量臂围,无肢体肿胀疼痛不适,患者有无胸闷、胸痛呼吸困难等不适。
2.3.2 常规预防 患者骶尾部巨大肿块不能平卧,双下肢肌力2级,不能进行主动踝泵运动[9],在宣教的落实上,开始患者不愿意尝试任何物理预防。通过耐心解释,讲明血栓高危患者,易发生血栓,会堵塞肺部及脑部相应血管,不利于疾病本身的预后。我们在查明患者四肢血流通常,肺动脉CTA未见栓塞征象的基础上,患者考虑接受气压泵治疗,因患者不能平卧,我们采取的措施是,左右侧卧位时,分别双下肢的气压泵治疗。
3.体会
肿瘤患者本身血液处于高凝状态,因疾病原因,患者不能耐受相应护理措施时,作为护理人员,应该站在患者的角度上考虑问题,克服困难,采取尽可能适合患者的方法。药物预防血栓的发生是最直接有效的,在使用抗凝剂时,我们应该更为密切的关注患者的出血情况,不单单只是表皮的出血,更重要的还是内脏的出血,如颅内、消化道等。肿瘤内科患者有很多都是老年人,常常存在便秘的问题,提前干预患者的饮食情况,是我还欠缺的,遇到无法独立解决的问题时,应采取多学科会诊的方式,制定出更有效的护理及治疗方案。
参 考 文 献
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