一例糖尿病合并食管癌患者术后的护理

一例糖尿病合并食管癌患者术后的护理

刘蓉

宿迁市泗阳康达 医院，江苏宿迁， 2237 00

【摘要】总结一例糖尿病合并食管癌术后的护理。护理重点包括：合理的营养支持、加强血糖控制及监测、呼吸道护理以及出院指导。

【关键词】糖尿病食管癌术后护理

随着人们生活水平的提高以及饮食结构的改变，2型糖尿病的发病率逐年增高。同时由于饮食习惯，食管癌成为高发地，所以食管癌合并糖尿病的患者越来越多。手术是治疗食管癌的有效方法，若该类患者血糖控制不佳，术后极易发生较多的严重并发症，而危急生命。所以如何在术后保证营养的同时控制好血糖是关键。我科在2017年11月份收治了一名2型糖尿病合并食管癌的患者，现将其病例报道如下：

一、病例资料

患者姜某某，女，65岁，因“进行性吞咽困难一月”于2017-11-04在我院门诊行胃镜+病理示：距门齿30-33cm鳞状细胞癌，门诊拟以“食管癌、2型糖尿病”于2017-11-08 08:41收治入院。

患者发病以来有咳嗽、咳痰，无声音嘶哑及呼吸困难，无恶心、呕吐，腹痛腹胀，黑便，无明显消瘦，二便正常。既往有“2型糖尿病”病史2年，血糖最高16.0mmol/L，不规则服消渴丸，未正常监测血糖，无高血压，心脏病史，否认食物药物过敏史，无外伤史和输血史。

1.1护理评估

入院查体：患者神志清，精神一般，T:36.5℃，P:80次/分，R：18次/分，BP163/88mmHg,身高：162cm,BMI 19.0 Kg/m ²

1.2辅助检查

血常规WBC 4.86×10⁹/L，N 56.4%，L 38.1%，RBC 4.48×10⁹/L，Hb 139g/L ALT 229×10⁹/L；空腹血糖8.56mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，消化道肿瘤标志物、输血前检查、血凝、肝肾功能均无明显异常，胸部CT：左肺上叶支气管扩张，食管中段管壁增厚心电图：窦性心律彩超：三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退，颈动脉彩超：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成，主动脉未见明显异常。上消化道造影：食管中段4cm轻度狭窄，充盈缺损，管壁僵硬，粘膜不规则征象腹部彩超、头颅MRI无明显异常排除手术禁忌症。

1.2治疗经过

患者入院后密切监测血糖，予糖尿病饮食，经内分泌科医生会诊，与长秀霖皮下注射，患者手术前三天空腹血糖6.2-7.0mmol/L，餐后血糖6.8-10.0mm0l/L,目前国内学术界认为空腹血糖控制在5．5-8．3 mmol／L，餐后2小时血糖<11．1 mmol／L，则可以手术^[1]。故于2017-11-13在全麻下行“食管癌根治术”，术后病灶组织病理示：鳞癌，术程顺利，术毕转ICU。于2017-11-15转回普通病房。神清，精神差，术后留置鼻肠管、胃管、胸腔毕式引流管、导尿管各一根。予哌拉西林舒巴坦抗感染，胰岛素控制血糖，泮托拉挫护胃，脂肪乳、氨基酸等营养支持，维持水电解质平衡，定时监测血糖，做好肠内营养的护理，10天后患者陆续拔管，切口一期愈合，在院未发生糖尿病并发症，于11-27好转出院，做好出院指导。

2、术后护理

2.1血糖的监测与控制

患者术后禁食水期间，由于对手术的应激性反应，肠内外营养支持疗法血糖波动明显，术后血糖控制在8.1-11.1mmol/L，防止高血糖和低血糖^[2]。每2小时监测1次血糖，以动态观察血糖变化，根据患者血糖监测结果，用胰岛素微量泵调节每小时泵入量，随着患者血糖水平逐渐稳定，逐渐延长监测血糖的时间间隔，每4-6小时监测一次。研究表明^[3]，此种方法会致低血糖反应的增加，故开始应每2小时监测一次血糖，这可减少胰岛素用量，减轻血糖波动，胰岛素用量直观、量化，方法简便，安全，疗效可靠。患者术后血糖控制良好，在8.2-10.0mmol/L范围波动。

2.2饮食护理

患者手术后不能经口由食道常规进食，但是患者术后需要补充营养物质以促进手术切口恢复，因此合并糖尿病的食管癌患者术后饮食护理至关重要^[4]。在营养液输注过程中逐渐加量，浓度由稀到浓，予葡萄糖生理盐水补液，维持水电解质平衡，第一天实施肠内外营养结合，肠内营养供给能量不超过20%，6-7天后逐步过渡至半流质饮食、全肠内营养，饮食上指导患者少食多餐，忌辛辣、刺激的食物，出于血糖控制的要求，肠外营养液输注时按照胰岛素与糖比例1:3-4的比例加入胰岛素^[5]。每天予能量105-147KJ/Kg，蛋白质1.2g/kg，占总热量的10%-20%，优质蛋白质占总蛋白的50%以上，碳水化合物占总热量的50%-60%，脂肪占20%-30%，同时注意维生素、矿物质和膳食纤维的补充^[6]。

2.3呼吸道护理

食管癌术后应予患者半卧位，指导患者腹式呼吸。为预防肺不张，让患者每天练习吹气球，有小到大，循序渐进，以患者不疲惫为宜。责任护士每天为其翻身拍背，2小时一次，教会患者有效咳嗽，并告知其重要意义。在患者咳嗽的时候帮助患者及家属正确按压伤口处以减轻疼痛，避免患者因惧怕疼痛而不敢咳嗽导致肺不张及感染。为了避免患者深静脉血栓的形成，在术后予低分子肝素钙5000IU皮下注射BID,每日气压泵BID，指导并教会患者做踝泵运动，每日交接班时测量患者腿围，向患者做好宣教，及时发现腿部肿胀疼痛及时治疗

2.4出院指导

鉴于患者术后需要补充营养，但2型糖尿病需要控制饮食，且文化程度较低，虽育有三子女均在外地打工不在身边，糖尿病自我管理等知识较为缺乏，故在出院前3天责任护士就针对此点对患者进行系统的糖尿病健康教育（包括出院回家如何定期监测血糖，运动，怎样预防低血糖以及症状处理，根据自己的身高体重算出每日所需热量，饮食避免生、冷，硬，刺激的食物，并尽量多样化，每周测量体重，定时复诊等）。每次宣教后第二天再次进行问答式回顾，加强印象，反复宣教，直至患者能复述糖尿病的相关知识点。患者出院后回访血糖控制良好，在家期间未出现低血糖。

3.讨论

本例中该患者是一位糖尿病合并食管癌手术的患者，护理重点是术后肠内营养支持疗法以及血糖的控制与监测，它不但可以有效的降低很多危重的并发症，同时对于患者的整个愈后也尤为重要。

在患者术后第5天发现骶尾部有1*2cm的一期压疮，积极采取措施，第二天消失。在护理此例过程中，重点都放在了血糖的监测与控制以及相关并发症的预防，而忽视了患者的皮肤的问题。

参考文献

[1]刘金,闫丽娟.胃癌合并糖尿病患者的围手术期护理研究现状[J].中国实用护理杂志,2015,31(11):856-858.

[2]武平.食管癌合并糖尿病患者的围手术期护理[J].糖尿病新世界,2015,(2):171-171.

[3]唐少秋，誉文魁，李维勤，等.用胰岛素控制血糖于不同水平对危重症病人影响的临床研究[J].肠外与肠内营养，2008,15(5):274-277.

[4]何海航,刘春巍,孙丽丽,陈琳.合并糖尿病的食管癌患者术后饮食护理[J].糖尿病新世界,2016,19(13):155-156.

[5]陆剑冰.食管癌合并糖尿病患者围手术期护理体会[J].实用妇科内分泌电子杂志,2017,4(26):159,161.

[6]赵芬,马同军.食管癌合并糖尿病患者围手术期护理[J].皖南医学院学报,2015,(5):507-509.